82-伤寒辨要笺记--程门雪

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伤寒辨要笺记 程门雪

  辨六经

  仲师举伤寒而括阴阳,建六经而标病位,其论至简至易,实为前古不刊之训矣。

  徐洄溪曰:欲读伤寒论,必先识六经之本证,然后论中所言源流变态,形证色脉,合并疑似,用药加减异同之故,可以晓然,不致眩惑贻误矣。

  物茂仰曰:三阳三阴,阳明厥阴之说,与“易”之老阳老阴有别,盖医家一家言也。

  贺屋恭曰:史迁所记,既有六经之目,而与本书所设三阴三阳自别,所谓三阴三阳,因非经名也。《扁鹊传》好言脏腑,而是书不言之,其立论之意,大有径庭也。太阳少阳太阴少阴之言,始见于《子华子》,《易言》四象,而不分太少阴阳。三阴三阳,他书无所见,是必医家之所立,设以辨病体者也。

  藤本廉曰:三阴三阳之目,何谓而设?凡疾病有六等之差,而地位脉证不相同也。

  吉益猷曰:三阴三阳,皆因形状所名之病名,而非六经之谓也,故终篇称某病,而无称某经者可以知矣。

  雉间焕曰:抑古人言称六经,动及阴阳,其志盖始于取譬,则区别其证之目耳。

  浅也徽曰:伤寒所称三阴三阳者,即仲景所以标病位而分阴阳,故也单称为六部也,后人以为经络,其意不通。朱肱,王好古,陶华辈,凿凿费解,多见其违道矣。夫以六经为经络,则《素问》之义。与标病位而分阴阳者,因别也。

  雪按:浅田粟原翁曰:三阴三阳,诸家皆主经络脏腑,而各有异同,毕竟穿凿拘泥,无效实用。上所录者,即其所箸六经考中征引东国诸家所论也。大旨都谓六经是借标病位,不做脏腑经络解。复有中西唯中,山田正珍二家,意也差同,其说已另录,兹不赘。其大旨均为伤寒六经与《素问》不同,《素问》是言经络,伤寒不本素问,但假此以分表里之部位,配脉证以为之统名也。山田又曰:以六经立名,犹数家者流,以甲乙为记号耳。东国诸家所言如此,几若一说,余意不然,六经病证表现与素问脏腑经络主病,合者十九,偶有一二未合耳,谓不必拘于脏腑经络之说则尚可,谓必尽指脏腑经络之说则娇枉过正矣。余以为言六经诸家说中,只程应旄《后条辨》赘余数语为最合,最得真理,盖学识经验并到之警语也。其言曰:“素问六经是一病共具之六经(谓一病传移于六经时,所各具之状态也),仲景之六经,是异病分部之六经(谓六经各自为病也),素问是因热病而原及六经,仲景是设六经以尽赅众病。”数语字字金玉,为诸家所远不及。明乎此,则素问与伤寒之同异处,(素问热论所言六经病证,与伤寒同者甚多也)可以了然无碍,一以贯之矣。

  辨太阳病:

  邪盛于表,谓之太阳。盖邪初犯表,正气不畅,屈而为恶寒,激而为发热,使血脉动惕逆行,是以显脉浮,头痛,项强,恶寒发热等证也。此病大端有二:一则其人腠理开疏,邪不内迫,徒泛漫肌肉,故脉浮缓汗同,是如中风,对伤寒紧缩之邪而称,其轻者耳。一则腠理紧闭,邪气怫郁,遂迫骨节,故脉浮紧,无汗,骨节烦痛,是为伤寒,对中风散漫之邪而称,其重者耳。此即表病之大纲,而桂枝麻黄之分也。

  雪按:以下遍记太阳篇诸条方治,文多不录,以无精彩处也。又按:太阳正病是大青龙汤,人所未晓,以桂枝麻黄证用之,当可以一二剂解,未有变化续起也。大青龙则有麻黄之外证,而内见烦躁,即原文所谓“脉静者不传,颇欲吐,烦躁脉数急,为传也”之传证是已。一起即有传证,知其来势鸱张,方兴未艾。太阳之大小青龙,与少阳之大小柴胡,阳明之大小承气,同为三阳大邪小邪,正病副候之主要方治,人能知此意,则于原文所载,朗若观星,明如印月矣。

  辨阳明病:

  阳明病(外之身热,恶热,潮热,内之腹满谵语,燥屎)所谓胃家实是也。胃热散漫,未结实,脉洪大浮滑,腹满身重,谵语遗尿,为白虎汤,口干舌燥者为白虎加人参汤。

  胃热结实者三治:一:胃气不和,恶热心烦,为结实,调胃承气汤。二:脉滑而疾,谵语发潮热,大便坚,腹大满不通者,小承气汤,(第二条原有未致燥屎四字,不妥,故去之)。三:脉已实大迟,燥屎转结,手足濈然汗出,身重短气,腹满而喘,谵语如见鬼状者,为大承气汤。

  若不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,为胃实之热,其脉弦者,精气尚存,宜下之,若脉微涩,为精气萎缩不振之候。

  此皆太阳少阳之邪渐陷于胃者,其证属缓下之治。(雪按:大承气以下重证,当移于下面正病自发之中为当。)若目中不了了,睛不和,或汗多,或腹满痛者,剧热迅传,势近危急,与少阴大承气证,同属急下之例。

  雪按:上大承气证下,腹满而喘,谵语如见鬼状,循衣摸床云云,均当移在此下。

  此阳明之正治也(雪按:此则正阳明病自发重证,与移传燥屎缓下之候大殊,此见与余暗合,故详录之)

  雪按:至太阳表证未解之桂枝,麻黄汤,胸胁满而呕之小柴胡汤,是太阳阳明并病,少阳阳明并病,先治太少之例也。栀子豉为阳明初治,介于表里之间,猪苓汤非阳明正文,实引证之例,浅田翁谓是阳明之旁证,未尽合也。惟热入血室,热结膀胱,瘀热发黄诸证,乃真阳明旁证耳。至外导诸方,当例之过汗移传燥实之下,盖即缓下之至轻者也。又阳明胃寒诸条,是另言引证,以别于胃家实之阳明病也,此阳明二字,但作胃腑解,与指胃家实热之阳明大相悬殊,勿拘泥为一解也。

  记晓岚曰:乾隆癸丑间,京中疫,以景岳法治,十死八九,以又可法治,亦不甚验,桐城一医以重剂石膏治冯星寔(通是)之姬人,呼吸将绝,应手辄痊。有一剂用至八两,一人服至四斤者,踵其法者,活人无算,考喜用石膏,重过于明廖仲淳,本非中道,王懋竑(通宏字,意也通)白田集,有石膏论,力辩其非,不知何以取效如此?此也五运六气适值其年,未可执为通例也。赵藜村治袁仓山阳明经署疟,以石膏西瓜,见效亦同。(郭按:张锡纯说,石膏乃外感实热证之金丹,我于临床中也屡用得效,辨证真确,不必疑虑。)

  辨少阳病:

  热稍去表,而不专里,邪屯巡表里之间,邪气不借物而结,但与正气更互分争,留于胸胁而上薰,为少阳病,唯小柴胡一方正为的对,故以往来寒热,胸胁苦满,默默不欲食,心烦喜呕为本,以口苦,咽干,目眩为标,其来路必经太阳,(为柴胡加桂枝汤,柴胡干姜汤之法所出也)其去路多归阳明(大柴胡,柴胡加芒硝汤之法所由出也),其服柴胡已渴者,为属阳明,无大热而烦躁者,为陷阴位也。

  刘茝(郭按:茝音,古书上说的一种香草,即“白芷”,山茝,藁本也。――《广雅》)庭曰:吴又可主疫邪自口鼻入,盖膜原实少阳之部,而达原三消有地方之宜,或验于今。然审其主证,犹不能出大小柴胡之例也,想当其时,邪势最厉,遽犯半表里,遂立此说耳。董氏《南塘感证》引伤寒心法称,见今世甚少太阳证,其书适与吴氏时世相近,可以证矣。世有墨守吴氏法,忌用麻桂,视柴胡为余热治法,故附识于兹。

  雪按:小柴治余热甚隹,大柴则不尔,人未辨别耳。大柴实少阳主方也,《苏沈良方》小柴胡加减条曰:元佑二年,时行,无长幼皆咳,服此(去参,大枣,生姜,加五味子,干姜者)皆愈,当时上壅痰实,只依本方,食后卧时服,甚妙。赤白痢尤效,痢药中无如此妙者,盖痢多因伏署,此药极解署毒也。(雪按:治咳治痢有效可信,记以备对证之用,唯谓此药极解署毒,恐未必然耳。)

  郭按:评语正确。回忆七十年代,我在风西村时,当时正搞合作医疗,那年痢疾盛行,因痢疾多有腹痛证状,我偶用痛泻要方治一人得效,当时我表哥也当赤脚医生,他把方抄去后,从亮兵大队卫生所中,一次便照方拿了几十付药,村中凡得痢疾而愿服中药者,便给予一二付煎服,几无不愈者,视为神方。当时我们二人都是初学医,只是想当然的用方就是了,并不会辨证,在后来的行医中,我也屡用之,但有效有不效,何以那年的痢疾如此有效,后来却不能尽效呢?这里有辨证准确与否的问题,有致病细菌菌株对此方药敏感与否的问题,(当然,前人也许还认识不到这些)所以不能一概而论。

  辨太阴病:

  感寒邪从里化,胃气屈弱,(雪按:是脾寒证也)腹满而吐,食不下,腹痛自利,故理中四逆温其脏,为的治矣。(雪按:原文明言脏有寒,脏者脾脏,证治俱符,乃东医诸公欲避去脏腑经络不言,遂硬指为胃寒,谓脏即指胃也。如直宽士粟《六经析义》即云尔,实亦太过。三阴指脏,三阳指腑,斑斑可考,证治都合,何必硬避不言耶?谓不必拘拘于脏腑经络之说可也,必谓不关脏腑经络,则大谬矣。三因方,活人书,皆疗本病用理中丸及汤(阴证略例亦然)为能得经旨矣。金鉴以厚朴生姜半夏人参为本篇治法,此大邪已去,只剩腹满一证者,与本篇胃寒腹满迥异也,

  (雪按:金鉴说不诬,确是太阴病也,只稍轻耳,大邪虽去,病位不易,安可谓其非太阴耶?此段盖全本之六经析义者引其文也)至阳明中寒诸证,皆转系太阴,可见太阴阳明,殆其同局(雪按:脾胃同宫,本极有系属者)而虚实一转,互相变也。按本篇曰:下之必胸下结硬,朱肱曰:近人多不识阴证,但见胸膈不快,便投食药,非其治也。大抵阴证由冷物伤脾胃,阴经受之,主胸填满,面唇皆无色泽,手足冷,少情绪,脉沉细,投快利药,胸膈愈不快,或吐而利,一二日遂致不救,盖不知寒中太阴也,近世此证颇多,余与增损理中丸,救活甚多,因拈古人治验于右。

  外台崔氏曰:时行四五日,大下后,或不下,皆患心下结满,两胁痞塞,胸中气急,厥逆欲绝,心胸高起,手不可近,不过二三日便死,用泻心,大小陷胸,并不得疗。此下后虚逆,气已不理,毒复上攻,毒气相搏,结于胸中,纵不下者毒已入胃,胃中不通,复搏于气,故致此病,当先理其气,次下诸疾,与增损理中丸。又曰:用此效的神速,下咽则折,不过六七丸,胸中豁然矣,药之速无如此者,然渴者当加栝萎,下利者当加牡蛎,不渴不下则除之,于时枳实乃为之贵,疗气理结,重过理中丸,然干姜性热,故减其分,茯苓通津,栝蒌除渴,牡蛎止利,谨审其宜,无不得矣。(以下验案数则,不录)此行功自叙也,余与此丸与枳术汤兼服,理无不验,可以征焉。(雪按:理中治痞,盖本之论中桂枝加人参汤而加减者,加栝蒌牡蛎法亦出小柴方后加减例中,盖仍由伤寒论中悟出者焉,百变不离其中,此仲师所以媲绝千古也欤。

  辨少阴病:

  雪按:浅田宗伯少阴门无精义,惟附录尚可取耳,药就所记,参诸家而详为分析之。少阴以但欲寐,恶寒自利,脉细沉为候。

  一:本证自感表邪,但素阳虚,别无里证者,麻黄附子细辛甘草汤微发汗,温经散邪,治反发热,脉沉无里证者,此是少阴经邪自病,诸家解太阳之表,少阴之里二感者,非也。(雪按:反发热虽本虚寒,尚有抵抗力也,否则但寒不热矣。)

  二:深一层,无发热,背恶寒,或身体骨节痛,手足寒者,附子汤温阳逐寒,加腹痛下利等里证者,真武汤温阳利水。

  三:更进一层,虚寒下利甚,手足厥逆,呕烦,里寒外热,热假寒真者,分二等:一,脉不出,或厥逆无脉。一,脉微欲绝。山田正珍分二法甚隹,今从之。

  白通汤,白通加猪胆汁汤:治寒盛遏阳,厥逆无脉,脉伏不出,自利烦躁等证,是寒闭也。

  四逆汤,通脉四逆汤:治虚寒之甚,脉微欲绝,手足厥逆,反不恶寒,下利清谷,里寒外热等证,是虚寒也。

  又附二法:通脉四逆加猪胆汁汤:治闭脱相兼,症势更重者。吴茱萸汤:治吐利,烦躁欲死,厥冷,厥少相兼者也。(雪按:吴茱萸重在吐而烦躁欲死,是厥少二阴病也,四逆重在利而厥冷,是少阴病也,一重吐,一重利,为同中之别,此表里纯阴,少阴虚寒治法也。)至少阴热证三条,最重者一,缓证二,兹列于下:

  一:大承气汤:治少阴伏气阴毒证,自利清水,色纯清,心下必痛,此少阴伏热,急下存阴之治也,浅田以为阴寒化热,非也。

  二:黄连阿胶汤:治心中烦,不得卧,是少阴心阴不足,心阳有余之病,正珍引外台治大病瘥后之文,以证原文二三日之误,大有助于本证,盖人皆疑此方此证非二三日所应有,而惜无以证之,得正珍说乃豁然矣。

  三:猪苓汤:治心烦不得眠,咳而呕渴下利,下焦水热相并者,(雪按:黄连阿胶汤育阴清热,猪苓汤育阴利水,治心烦不得眠同,而兼证相异得也。又少阴本但欲寐为主证,此即心烦不得眠为要点,是正相对举,可资研究者也。此二条皆缓证,与虚寒实热急证重证,远相异民。至四逆散是厥阴少阴相错之治,谓少阴病极不合,其冒首三字,必误不疑。又若桃花汤,虽唯忠发明是真武汤证服后不效,继见便脓血之治方,以日数见证等为言,似甚有理,然终觉牵合,不似仲师原法之率真简白,余谓桃花汤之治虚寒下利便脓血,与白头翁之治热利下重口渴,赤石脂禹余粮之治下焦滑脱下利,原不必限定厥阴少阴证也,一是肠寒,一是肠热,一是肠滑不收,同为下利对证治疗之妙法,所云伤寒转杂病坏证者是也。必斤斤于厥阴少阴云云,反失活泼用方之妙矣。其它咽痛咽疮诸方,不过少阴治标之药耳,浅田言是,正珍谓是叔和掺入,原非属少阴原文,尤爽绝也。瓜蒂散,以证相似对示之条,原非本门所有,更不论焉。少阴厥阴门中,因类证变异这故,所收非本门应有条甚多,后人每作本门病解之,大误也。至本门应有之文,又多散见太阳三篇之内,须意会收辑之,以便归纳而分析焉。

  获野原凯曰:天明间,温疫流行,其证似胃实,而微见阴状,殆与岭南瘴疟类,医用大黄则死,用附子则生,尔后年年所行,疫证颇同,多用附子以免危,其以大黄治者,十不过二三也。

  梯谦曰:天宝间,凡疫汛滥,阖门伏枕,大率上盈下虚及少阴证,当时遵用古方者,专为汗下,或主吴氏疫论,荐投驶药,而不顾正气之亏,故服大黄死者,十居其九,服附子死者,百中一二耳。

  辨厥阴病:

  盖厥阴者,三阴之极,无有所传,然物极则必反,于是有阴变阳,寒化热之证,(物极必变,阴变阳,寒化热之语,厥阴主旨)。

  雪按:由少阴而厥阴,其极而不变化者,则诚如山田正珍所云,厥阴为至深至极之候,其文虽缺,以意推之:四肢厥逆,烦躁吐利,脉微欲绝等等,固不竢言,当较少阴证为更急焉,然如篇中所载吴茱萸汤条,四逆汤条,通脉四逆汤条,均为少阴篇所固有之证,浅田所谓“治法与少阴极地者无异”是也,然则何必于少阴之外另立厥阴一门哉?知其所重不独在此,而另注目于阴变阳,寒化热之证,此证则厥阴所独。如《素问?热论》,六日厥阴之后渐有来复之机者,则物极必变之理,而厥阴篇中热厥互见诸条所渊源者也。又按:先热者后必厥,先厥者后必热,热五日,厥亦五日,若厥日少,热日多,为欲愈。则热不退纯从热化,或咽痛,或便脓血,必居其一,此余热蕴留之所致也。若热日少,厥日多,则于病为进,为阳气衰少而有偏,或少阴虚寒厥逆之证之倾向矣,故吾谓厥阴之厥,倘不热而从寒化,则是少阴,倘热盛而从热化,则有向愈之机,转向少阳之机会,原文所谓“厥而发热,下利必自止”,正是阳回胜阴之表示也。山田但知至深至极一面,而不知另一面实有阴尽阳生之机,故谓厥阴之要文已止,浅田宗伯则知之而未能畅其旨,所论如干姜黄连黄芩人参汤之于吐下,是化热未离虚寒者也,白头翁汤之于下利渴欲饮水,则已专于热者也,二条尚是厥阴正证,至如小柴胡汤条,是呕吐之比较证,栀子豉汤条是烦躁之比较证,小承气汤是下利之比较证,白虎之热厥条,瓜蒂之寒实厥条,茯苓甘草之心下有水悸厥条,均是因厥一条引为较比者,种种均与厥阴无关,不过以其证相近,列于一处,以资辨别耳。此或后人所排者,非一定原次也,乃浅田均以为寒化热之治法及旁证,岂非大误耶?吾固谓其虽知而未能畅其旨也。

  又按:厥阴消渴,气上撞心一条,直宽士粟以为上热下寒,极合。正珍谓叔和所撰者非也。乌梅丸主之,厥阴正经也,烦躁有时,得食呕吐,吐蛔而厥之蛔厥,亦厥阴正证,乌梅丸所言同也。若脏寒脏厥,脉微肤冷,躁无暂安时者,浅田谓治与少阴无异,则当用四逆白通辈矣,吾谓从躁无暂安时着想,从厥阴脏寒论治,则干呕吐涎沫之吴茱萸汤,大可借用,且少阴病之吐利烦躁欲死者,亦借用此方,则本门之躁无暂安者,不更合耶?当以兼证旁参之。

  三阴皆元气不足,肠胃虚乏,邪气直入,攻夺真元者,故见自利,厥逆,脉沉细,呕哕振寒等证,治宜理中,四逆,吴茱萸,白通等,譬飞骑突入重围,使既散真阳复合,以胜阴复阳者也。

  雪按:此但就三阴虚寒一面泛而论之,大概虽尔,非精细辨认也,中川故曰:凡每岁自春至秋初,少阴状者多,此为常。然厥阴状者亦间杂其中,治深以浅祸不旋踵。又曰:余幼时太阴状者流行,名护屋玄医之徒能治之,大有声誉。其后少阴之状者大行,当时余既过冠,故亲疗之,(雪按:此日殆亦少阴之状者大行其道之时也,否则,何以人人桂附,乃不为害耶?附记一笑。)然此二者,世未有载之书者,故当今虽多有厥阴状者,漫然疗这,无得其治法者也。

  雪按:此说颇新奇,殆即陆九芝所云大司天运气所系之故欤。医家每云见证治证最妙,于此运会推移之说,十九不然,然观今日沪医家之大用桂附,亦殊有效,则此说不为无理,故录以备考,且此以六经治法分属之,似更明白了当,易于仿学者焉。

  辨合病:

  合者同也,会也,二病三病相混也,谓之合病。盖其初感邪表里同时受病,故设此目,以为治法之标准也。张介宾曰:今时之病,皆合病并病耳,合并二者,治法之紧关,不可不明核,若内外并治,则不止难愈,百坏变出,古人云,发表未除,不可攻里,上盛未除,不可攻下,亦合病之谓也。

  雪按:此说非一定,如经方桂枝人参汤,桂枝大黄汤均表里并治之方也,须审证所要而施,不可一言限定耳。又按:三阳合病,多是伏邪蕴发热证,如太阳阳明合病,葛根黄芩黄连汤(而浅田所云:热盛于表,势迫及里,下奔为利,上逆为呕者是也,原文葛根汤是或误,浅田因之,未详审矣。至不下利但呕之葛根加半夏证,乃太阳阳明合病轻证,所以示别于必自下利,伏邪蕴发之合病重证也。以二条相连,人多信为一方不疑,不知其大有不同者也)。少阳明明合病,黄芩汤(原文是太阳少阳,余早疑是少阳阳明,已见开美本伤寒批上),又阳明少阳合病,大承气汤,均必自下利,均治以苦寒清下之剂,而三阳合病之口不仁,面垢,谵语,遗尿,腹满,身重难转侧,若自汗出者,白虎汤主之。更可见是伏温蕴发,三阳混合之证无疑矣。

  安时云:三阳皆有合病,三阴无合病,刘茝庭曰:三阴病机虽各异,其位相同,此所以无合病。中西深斋曰:三阴不设合病之名,直举其脉证,以具之治法耳。

  雪按:三阴未尝无合病,第温里之药,大概相同,故不举其名,但具之脉证治法中耳。如少阴之吐利,烦躁欲死,则厥少二阴同病也,少阴见厥,十九皆同厥阴,又有阴阳合病者,如下利清谷,里寒外热,身体疼痛,先温其里,乃攻其表,温里四逆,攻表桂枝等条,即是阴阳合病之证也。庞言既非,刘言亦未妥,须辨之。

  雪又按:合病是伏邪各自蕴发,同时而见,其症重剧,并病是一邪转移变化,其证轻减,此合病与并病大异之点,山田诸公但知合病为重,而不解其所以然也。浅田亦然,兹特举之。

  辨并病:

  张璐玉曰:并病者,一阳经病未罢,又加一经证见,二经连贯为病也。

  雪按:并病是一邪转移传变,与合病之由蕴伏自发者,大不相同,浅田乃谓合病与并病虽有缓急之别,于其治法,则无有异焉,大谬甚矣。盖由未细审仲师所用合病诸方之故,粗疏之过难辞。大法,太阳阳明并病,太阳表病未罢者,当先表后里,太阳证罢,但有阳明证者,始可攻里也。太阳少阳并病,柴胡桂枝汤太少并治(原文太少并病之条,一,头项强痛或眩冒,或如结胸,心下痞硬者,慎不可发汗,汗则谵语。二,心下硬,颈项强而眩也,慎勿下之。)

  雪按:不可下,固也,不可汗,汗则谵语,转或胃中燥实,殆指麻黄葛根等大发汗剂而言,若桂枝当不在此例,则太少并病,亦当先治太阳,则当用桂枝无疑,今以桂柴各半为治,则最妥当之法矣。太阳证罢,但有少阳证者,小柴胡汤和之。少阳阳明并病,先治少阳,(雪按:如阳明病胁下硬满及阳明病胸胁满不去者,均以小柴胡治之是也,畑惟和曰:论中合并之病,阳明多,少阳少,则言阳明病,实则冒首无关系也)或阳明证多者,则两顾之,而仍以少阳为重,如柴胡加芒硝汤是也。

  雪按:此余节其所言这大概而分析之,得先后之例如上,可见三阳并病,先表后里为必然之理,此就三阳浅深表里见证,而分别论治,固有大用,以现在所见之症,一经单纯者少,唯合病之旨,深微难解,而症又重剧,较此并病相去宵壤,昔人多以合并并言岂知其中固远有别耶?余于合病一层,颇多创获,另文详之,此特示意耳。辨表热里寒(雪按:浅田此篇无甚发明,且举例亦未清晰妥当,今依其所言,而再为分析之如下)

  一:表有邪而里寒者,治分二法,其证如外有寒热表证,而里下利清谷者。先里后表,例如先服四逆汤治里寒下利清谷,后以桂枝汤治身体疼痛之表,此先里后表之治也。

  表里并治:例如桂枝人参汤一方,中含理中以治下利,桂枝一味,以解表邪,此并治也。大概里重于表者,先里后表,如第一例下利是少阴证,故先治里也。第二例下利是太阴证,不若少阴之甚,故可表里并治焉。

  一:表热全是假象,里寒却为真寒,因真寒而见假热,如少阴厥阴下利清谷,里寒外热诸条皆是。但里无表,例如四逆汤之治内寒外热,下利清谷,通脉四逆汤之治里寒外热亦然,所谓真寒假热,一于救里是也。

  雪按:表热里寒,不出上列二大法,及三种方治,至如桂枝加附子汤,桂枝去芍加附子汤等,是表未解而阳已虚,不在此例之中,浅田之言固然,唯桂枝人参汤证,则正在此例中者,乃也谓在例外,误矣。附子泻心汤与表热里寒不和,是寒热错杂之治,不当征引及之也。又首引太阴病脉浮桂枝汤,少阴病反发热麻黄附子细辛汤,甘草汤二条,谓是从表治,及表里相参之治之例,亦微有不和,二证是阴经本经受邪治法,非表里并病也,唯麻黄附子细辛之治,亦可如桂枝人参汤之例,列在表里并治中乎?则余尚以为不可,盖里寒以自利为主,此无自利也。况原文明谓无里证,不过因阴经受寒,故用温经以散寒耳。当与桂枝加附等汤证,,事属例外,乃引为正例,其不当甚矣。此浅田见识所未及,辨认所示真也欤。

  表热里寒:则先表而后里,先实里者,恐脱证悠至,邪也从陷也,里既实,从事于表,亦不为迟。

  雪按:温里之药,且也兼能散表寒也。

  表热里实:则先表而后里,先攻表者,恐表邪并入,里热壅重也,表已解,从事于里,亦不为迟,设先攻里,则胃空邪乘,为坏病矣。

  雪按:此刘茝庭说也。仲景明律,确如此分别,甚隹。畑唯和曰:里寒格阳,虽身有大热,内证口虽干渴,必不喜冷,饮不多,舌虽有黑,苔必滑润,或小水清频,气短懒言,色暗神倦,或错语郑声,或斑如蚊迹,浅红细碎,与紫赤极热者不同,此假斑也。假热之脉,必沉细迟弱,或虽浮大紧数,而无力无神,此热在皮肤,寒在脏腑,但使元阳渐复,热必退藏,外台秘要曰:阴躁欲坐井中,宜热药,须冷服,热因寒用之法也。

  假热象:大热大渴,舌短舌肿,唇焦齿逢出血,谵语发狂,手足躁扰,捻衣摸床,肌热如蒸如火辽,面目俱赤,烦躁有汗,欲坐卧于水中。

  真寒据:脉七八至,按之则散,或洪而数,弦而大,按之则真虚或全无,舌白苔而滑,或质黑而光润。

  此阳浮于外,阴伏于内,内真寒而外假热,无根之火也,宜用大剂回阳,肾气,参附,四逆之属,冷饮之,虚火归源,诸证自止。

  此节录李明之说也。

  雪按:仲师之言,真寒假热也,必以下利清谷为主候,此真寒之确据也,确据既得,假象可明矣。再以脉之细微欲绝,合之身之大热而手足厥冷,尚何可疑耶?其言简而明,人人可知可举者也,后贤则论过玄奥,甚至谓大便闭结,小便赤涩者,亦有假热象(如畑唯和所云,未录入)即如明之所辨,虽似详备,然均不言下利清谷一主候也,于许多热证证据中,仅凭脉之空虚一点,而投死生系焉之药,戛戛乎难矣哉,与仲师之法平易近人,证据充足者,大相悬疑矣。吾意后贤所言,虽高而空,若过信之,一有不当,贻祸非浅,不若仲师之脚踏实地,不衿奇而真确可靠也,吾从仲师矣。

  辨外寒里热:

  一:假寒真热:

  一名热厥,是阳气郁内,不能四布于外也,以祛里热为主。

  四逆散:邪壅半表里而为厥者也。

  白虎汤:热结在里,散漫无实,大烦渴,脉滑而厥者也。

  大承气:胃家燥实,热实而厥者也。

  乌梅丸:寒热错杂之蛔厥也,与外寒里热者略异。

  雪按:此言厥非属寒而属热者各方法也,至猪苓汤,白头翁汤,干姜芩连人参汤无厥证证象,浅田翁之误也。

  一:外寒里热:例如桂枝白虎汤,一面用白虎清里热,一面用桂枝散表寒是也,此为外寒束其内热者之治。

  雪按:此一条,不可无者也,浅田所未及,故为补之。外寒里热,不出二者之外矣,但以第一条为重候焉。

  厥深热深,厥应下之,反发汗,必口伤烂赤,是言热厥证者也,素问诸阴之反,脉至而从,按之鼓甚而盛,是论热厥之脉者也。

  假寒象:手足逆冷(即厥也)或畏寒,或战栗,此热极于内,而寒见于外,热极反为寒化也。

  真热证据:(脉)沉伏而滑,头上有汗,手虽冷,时复指爪温(朱肱说),沉滑有力,或滑实有力,舌苔干燥(畑惟和说)。

  证:大便秘,小便赤,或大便黑色(朱肱说),声壮气粗,形强有力,苔焦,舌黑干燥芒刺,沉香色,口渴欲冷,口臭烦躁,小便涩赤,大便秘结,或下利纯水,色青,中仍有燥粪及矢气太臭(畑惟和说)。

  治:不内实,腹满身重,谵语,遗尿,口干,舌燥,大烦渴者,白虎汤。

  内实燥屎,腹满而喘,谵语如见鬼状者,或下利纯清,心下满痛者,大承气汤,稍轻者,小承及调胃承气选用,或寒热者,大柴胡下之。

  雪按:当云,小柴胡加大黄也。

  
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