467-温热论-清-叶桂

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  温热论 清 叶桂

  总论

  温病是外感热病的一大类型。叶天士温热论是论述温病证治的名著,创立用卫分、气分、营分、血分四个层次作为辨证的根据,并指出温病的传变模式有顺传与逆传二种:顺传由卫而气而营而血,逐步传入;逆传由卫分直入营分。至于卫、气、营、血如何分辨,主要是根据温病的诊断特点,运用察舌、验齿以及辨斑、疹、白,作为要点,然后结合证情,作出诊断,决定治法。全篇从原则到具体,有一套完整的理法方药,对临床实践起着指导作用。兹重编分章论述如下。

  第一章·温病大纲

  温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫;心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同;若论治法,则与伤寒大异。

  盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里;温邪则化热最速。未传心包,邪尚在肺。肺合皮毛而主气,故云在表。初用辛凉轻剂。挟风加薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外;或渗湿于热下。不与热相抟,势必孤矣。

  不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,谓水主之气,不能上荣,两阳相劫也;湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,验之之法,伤寒多有变症;温热虽久,总在一经为辨。

  第二章·逆传入营

  前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,用犀角、花露之品。参入凉血清热方中。若加烦躁、大便不通,金汁亦可加入。老年及平素有寒者,以人中黄代之,急速透斑为要。

  若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎(此句根据温热经纬增一“如”字);轻则梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏,病虽未及下焦,每多先自 徨,此必验之于舌,如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入耳。

  第三章·流连气分

  若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。

  解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱症。此时宜安舒静卧,以养阳气来复。旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元气。但诊其脉若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱症;若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之症矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日再战汗而愈者,不可不知。

  第四章·邪留三焦

  再论气病有不传血分,而邪留三焦,犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半;此则分消上下之势。随证变法:如近时杏、朴、苓等类;或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹有战汗之门户,转疟之机括也。

  第五章·里结阳明

  再论三焦不从外解,必致里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,谓其不可下也。惟伤寒热邪在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿热内抟,下之宜轻。伤寒大便溏,为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,乃为无湿,始不可再攻也。

  再人之体,脘在腹上,其位居中,按之痛;或自痛;或痞胀;当用苦泄,以其入腹近也。必验之于舌:或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤,随证治之。若白不燥;或黄白相兼;或灰白不渴;慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解里先结者;或邪郁未伸;或素属中冷者;虽有脘中痞痛,宜从开泄,宣通气滞以达归于肺,如近世之杏、蔻、橘、桔等,轻苦微辛,具流动之品可耳。

  前云舌黄或浊,当用陷胸、泻心,须要有地之黄,若光滑者,乃无形湿热,已有中虚之象,大忌前法。其脐以上为大腹,或满或胀或痛,此必邪已入里,表症必无,或存十之一二。亦须验之于舌:或黄甚;或如沉香色;或如灰黄色;或老黄色;或中有断纹。皆当下之,如小承气汤,用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等皆可。若未现此等舌,不宜用此等药。恐其中有湿聚太阴为满;或寒湿错杂为痛;或气壅为胀,又当以别法治之矣。

  第六章·卫、气、营、血看法

  大凡看法:卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也;到气才宜清气;乍入营分,犹可透热,仍转气分而解,如犀角、元参、羚羊等物是也;至入于血,则恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物是也。

  若不循缓急之法,虑其动手便错耳。

  第七章·论湿邪

  且吾吴湿邪害人最多。如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也。如法应清凉,用到十分之六七,即不可过凉,盖恐湿热一去,阳亦衰微也。面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可便云虚寒而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎不可漫然而进也。

  又有酒客里湿素盛,外邪入里,与之相抟。在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少。然其化热则一。热病救阴犹易,通阳最难。救阴不在补血而在养津与测汗;通阳不在温而在利小便。较之杂证,有不同也。

  第八章·察舌

  一、白苔

  再舌苔白浓而干燥者,此胃燥气伤也,滋润药中加甘草,令甘守津还之意;舌白而薄者,外感风寒也,当疏散之;若薄白而干者,肺液伤也,加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品,为上者上之也;若苔白而底绛者,湿遏热伏也,当先泄湿透热,防其即干也,此可勿忧,再从里而透于外,则变润矣;初病舌即干,神不昏者,宜急养正,微加透邪之药;若神已昏,此内匮,不可救药矣。

  再有不拘何色舌生芒刺者,皆是上焦热极也,当用青布拭冷薄荷水揩之,即去者轻,旋即生者险矣。

  舌苔不燥,自觉闷极者,属脾湿盛也;或有伤痕血迹者,必问曾经搔挖否?不可以有血而便为枯症,仍从湿治可也。再有神情清爽,舌胀大不能退场门者,此脾湿胃热,郁极化风(按:此语费解),而毒延于口也,用大黄磨入当用剂内,则舌胀自消矣。

  又有舌上白苔粘腻,吐出浊浓涎沫者,其口必甜,此为脾瘅,乃湿热气聚,与谷气相抟,土有余也,盈满则上泛,当用佩兰叶芳香辛散以逐之。若舌上苔如碱者,胃中宿滞挟浊秽郁伏,当急急开泄;否则闭结中焦,不能从募原达出矣。

  若舌白如粉而滑,四边色紫绛者,温疫病初入募原,未归胃腑,急急透解,莫待传入而为险恶之症。且见此舌者,病必见凶,须要小心。

  第八章·察舌

  二、黄苔

  再黄苔不甚浓而滑者,热未伤津,犹可清热透表;若虽薄而干者,邪虽去而津受伤也,苦重之药当禁,宜甘寒轻剂养之。

  第八章·察舌

  三、绛舌

  再论其热传营,舌色必绛。绛、深红色也。初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也;纯绛鲜泽者,包络受邪也,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等清泄之。延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络即闭,非菖蒲、郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭,恐其昏厥为痉也。

  再论舌绛而干燥者,火邪劫营,凉血清血为要。色绛而舌心干者,乃心胃火燔,劫烁津液,即黄连、石膏亦可加入。

  其有舌心独绛而干者,亦胃热而心营受灼也,当于清胃方中加入清心之品,否则延及于尖,为津干火盛之候矣。舌尖独绛而干,此心火上炎,用导赤散泻其腑。

  若烦渴烦热,舌心干,四边色红,中心或黄或白者,此非血分也,乃上焦气热烁津,急用凉膈散散其无形之热,再看其后转变可也。慎勿用血药,反致滋腻留邪。

  至舌绛望之若干,手扪之原有津液,此津亏湿热熏蒸,将成浊痰,蒙闭心包也;舌色绛而上有粘腻似苔非苔者,中挟秽浊之气,急加芳香逐之;舌绛而抵齿难伸退场门者,痰阻舌根,有内风也;舌绛而光亮者,胃阴亡也,急用甘凉濡润之品;舌绛而有碎点黄白者,将生疳也;大红点者,热毒乘心也,用黄连、金汁;其有虽绛而不鲜,干枯而痿者,此肾阴涸也,急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之,缓则恐涸极而无救也。

  第八章·察舌

  四、紫舌

  再有热传营血,其人素有瘀伤宿血在胸膈中,舌色必紫而暗,扪之潮湿,当加散血之品,如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等,否则瘀血与热相抟,阻遏正气,遂变如狂发狂之症。若紫而肿大者,乃酒毒冲心;紫而干晦者,肾肝色泛也,难治。

  第八章·察舌

  五、淡红舌

  舌若淡红无色,或干而色不荣者,乃是胃津伤而气无化液也。当用炙甘草汤,不可用寒凉药。

  第八章·察舌

  六、黑苔

  舌无苔而有如烟煤隐隐者,慎不可忽视。如口渴烦热而燥者,平时胃燥也,不可攻之,宜甘寒益胃;若不渴肢寒而润者,乃挟阴病,宜甘温扶中。此何以故?外露而里无也。

  舌黑而滑者,水来克火,为阴症,当温之;若见短缩,此肾气竭也,为难治。惟加人参、五味子,或救万一。舌黑而干者,津枯火炽,急急泻南补北;若黑燥而中心浓者,土燥水竭,急以咸苦下之。

  第九章·验齿

  再温热之病,看舌之后,亦须验齿。齿为肾之余,龈为胃之络,热邪不燥胃津,必耗肾液,且二经之血,走于此处。病深动血,结瓣于上,阳血色紫,紫如干漆;阴血色黄,黄如酱瓣。阳血若见,安胃为主;阴血若见,救肾为要。然豆瓣色者多险,惟症尚不逆者犹可治,否则难治矣。此何故耶?盖阴下竭、阳上厥也。

  齿若光燥如石者,胃热甚也,证见无汗恶寒,卫偏胜也,辛凉泄卫透汗为要。若如枯骨色者,肾液枯也,为难治。若上半截润,水不上承而心火上炎也,急急清心救水,俟枯处转润为妥。

  若齿垢如灰糕样者,胃气无权,津亡而湿浊用事,多死。初病齿缝流清血,痛者为胃火冲激;不痛者为龙火内燔。齿焦无垢者死;齿焦有垢者,肾热胃劫也,当微下之,或玉女煎清胃救肾可也。

  若切牙啮齿者,湿热化风,痉病;但切牙者,胃热气走其络也;切牙而脉证皆衰者,胃虚无谷以内荣也。

  此何以故?虚则喜实也。舌本不缩而硬,牙关咬定难开者,此非风痰阻络,即欲作痉症。用酸物擦之即开,酸走筋,木来泄土故也。

  第十章·辨斑疹

  凡斑疹初见,须用纸拈照看胸背两胁,点大而在皮肤之上者为斑;或云头隐隐,或琐碎小粒者为疹。又宜见而不宜多见。按方书谓斑色红者属胃热,紫者热极,黑者胃烂,然亦必看外症所合,方可断之。

  春夏之间,湿病俱发斑疹为甚,如淡红色,四肢清,口不甚渴,脉不洪数,此非虚斑,即属阴斑,或胸前微见数点,面赤足冷,或下利清谷,此阴盛格阳于上,当温之。

  若斑色紫而点小者,心包热也;点大而紫,胃中热也。斑黑而光亮者,虽属不治,然其人气血充者,根据法治之,或有可救;若黑而晦者必死。黑而隐隐四旁赤色者,乃火郁内伏,大用清凉透发,间有转红而可救者。

  又有夹斑带疹,皆是邪之不一,各随其部而泄。然斑属血者恒多,疹属气者不少。斑疹皆是邪气外露之象,发出之时,宜神情清爽,方为外解里和。如斑疹出而昏者,此正不胜邪而内陷,或胃津内涸之候矣。

  第十一章·辨白

  再有一种白 ,小粒如水晶色者,此湿热伤肺,邪虽出而气液枯也,必得甘药补之。若未至久延,气液尚在未伤,乃为湿郁卫分,汗出不彻之故,当理气分之邪。枯白如骨者多凶,气液竭也。

  第十二章·论妇人温病

  再妇人病温与男子同,但多胎前产后,以及经水适来适断。大凡胎前病,古人皆以四物加减用之,谓恐邪来害妊也。如热极者,有用井底泥及蓝布浸冷覆盖腹上等,皆是护胎之意。然亦须看其邪之可解而用之。如血腻之药不灵,又当审察,不可固执,仍宜步步保护胎元,恐正损邪陷也。

  至于产后,方书谓慎用苦寒,恐伤已亡之阴也。然亦要辨其邪能从上中解者,稍从症用之,亦无妨也。

  不过勿犯下焦,且属虚体,当如虚怯人病邪而治。况产后当血气沸腾之际,最多空窦,邪必乘虚内陷,虚处受邪,为难治也。

  如经水适来适断,邪将陷于血室,少阳伤寒,言之详悉,不必多赘。但数动与正伤寒不同。仲景立小柴胡汤提出所陷热邪,参、枣以扶胃气,因冲脉隶属阳明也。此惟虚者为合治。若热邪陷入,与血相结者,当宗陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚,必少腹满痛,轻者刺期门,重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁;挟寒加肉桂心;气滞加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之症,多有谵语,如狂之象,与阳明胃热相似。此种病机,最须辨别。血结者身体必重,非若阳明之轻便者。何以故耶?阴主重浊,络脉被阻,身之侧旁气痹,连及胸背,皆为阻窒。故去邪通络,正合其病。往往延久,上逆心包,胸中痹痛,即陶氏所谓血结胸也。王海藏出一桂枝红花汤加海蛤、桃仁,原欲表里上下一齐尽解之理,此方大有巧妙焉。

  
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