159-医学课儿策-清-高上池

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  医学课儿策 清 高上池

  自序

  岁癸卯,鼎汾年届五十,从事医学人近二十年,每临症喜穷究其所以然之故,求之不得,质之古人,以寻其极致之理,俾惬于心而后安。于是次儿斗机年长,欲与切磋斯道,用策学条对例,随问随答,以得教学相长之益,名之曰《医学课儿策》。将逐渐添补,逐渐修改,未敢以为定论而问世也。先录数篇,质之同人,倘得直谅多闻之友教所不逮,则鼎汾虽不敏,窃慕先贤蘧夫子之知非。谨录初稿之目如左,时道光癸卯中秋朔日,高鼎汾上池书。

  温热一 温热二 温热三 痢疾 中风 虚劳 痉病 暑病 湿病 燥病 疟疾 喉痧 妇人 胎前 肺病

  周序

  有清以来二百数十年医术递变,由伤寒而开治温之道,以周、叶、陈、陈、薛诸氏为先,锡邑当宁、苏之冲,医学一门名贤辈出。嘉、道间,高锦亭先生造诣深邃,着有《疡科心得》,集《景岳新方歌》,邑志有传。孙文清公序而刊行。王氏旭高乃其门下士也,哲嗣上池,学博承其家传,研究治术内外并精,邑人称之。后学昔年与文孙研五遇,出示其令祖所着《医学课儿策》一卷,并谓策中间附旁注,为旭高先生诊余过从共相商榷所注。手录一过,想见当时教学相长,揣摩极精,非晚近浅尝者可及。方今欧风东渐,国学有沦胥之势,浙中诸名彦惧中学之失传也,续行医报,订行孤本,越州裘君吉生识高学广,实综其成,函来征书,亟录邮呈,当蒙称许,付梓问世,功非浅鲜。

  惟当此保存国粹之日,尤愿同志诸君相与搜罗征集,毋使名家着述或致湮没也可。

  中华民国四年冬月,无锡伯华周镇小农谨识

  

  问温病始于《内经》何条?仲景接言者几条?后人治温每与伤寒混者在何处?自汉以来论温病者几家?叶天士出而直接刘河间,以三焦论治而治温之法始详,其理安在?上焦之治不外肺卫心营,肺卫心营见证能详述欤?治肺卫者何方?治心营者何方?兼治者何方?中焦之病在阳明经府,见证分别何在?白虎承气变化几方?此外尚有何法?脾脏独不传欤?下焦之病在肝肾,宜详见证治当何方?近日治温多宗叶氏,叶氏之阙失者何在?吴氏之得失安在?与叶氏可互参欤?其详晰书之。

  天有六气:风、寒、暑、湿、燥、火,惟火有二,曰君曰相。风湿与燥无不兼温,惟寒水与温相反。然伤寒者必病,热温病亦多矣哉。阴阳应象大论曰:“重阴必阳,重阳必阴,故曰:冬伤于寒,春必病温。”自汉以后,医家皆未注明,因以温病为伤寒伏气,遂以温病与伤寒同治由。其不知,“故曰”二字从上句来也。若曰:冬日严寒重阴者必伤人之阳,而病在阳;春日大热重阳者必伤人之阴,而病在阴。故曰:在冬则名伤寒,在春则名温病,仲景《伤寒论》剖别分明,曰:“太阳病,发热、无汗、恶寒、脉浮而紧者,曰伤寒,发热而渴、不恶寒者曰温病;发汗已,身灼热者名曰风温。”然则伏气竟不病乎?曰温病之原有三:一曰伏气,指春温兼咳,温疟春初恶寒之病而言;二曰主气,六元正纪大论曰:辰戌年初之气民病温厉,寅申丑未岁以次而推,此客气也,若每年主气,春夏之交,时令大热,热气感人,岂无温病;三曰戾气,凶荒兵乱之后,与非其时,而有其气,皆曰戾气。戾气成瘟,沿门相传,又可所谓瘟疫也。

  明乎此,而伤寒与温病可以不混。宋元以来诸名家,不知温病伤寒之辨,如庞安常《卒病论》、朱肱《活人书》、韩祗和《微旨》、王实之《证治》、刘守真之《伤寒医览》、《伤寒直格》、张子和《伤寒心镜》等书,每以伤寒之法治温病,用麻桂等方于心不安,别立通圣、九味羌活、双解等方,甚至辛温药中加苦寒,皆非理也。近时论温病者张景岳、吴又可、喻嘉言三家。

  景岳以“温病为伤寒”,无足论。喻氏有火症断不至化为寒病之说,分晰极清,而亦用辛温辛热之药,是但能治春初伏气之温,而忘乎主气之温病也,又可直断温热之原非风寒所中,一以辟秽为治。彼当崇祯凶荒兵火之时,但能治戾气之瘟疫,忘乎伏气主气之温病也。两家详于治温者,各执已见,不能融会贯通,如此后之治温病者,将何从取法哉?幸也,叶天士出而剖晰分明,谓:“伤寒从表入,自太阳经膀胱始,当从六经论传变。温邪自口鼻入,自手太阴肺经始,当从三焦论重轻,伤寒必困其阳,当温散以救阳,得汗而寒解。温病必烁其阴,当辛凉以救阴,得汗而温亦解。”大纲之眉目既清,三焦之治可按部而理矣。试言上焦温邪,首先犯肺,逆传心包。肺主卫,心主营。肺卫见证:舌白、咳嗽、口渴、脉右大微、恶寒,甚则发疹,当以辛凉之品,轻则银翘、竹叶、蒡桔、重则石膏、知母、元参;心营见证:舌红或黑,神气模糊或见血,甚则见 ,当以清营之剂,轻则芩、连、丹、栀、赤芍,重则犀角、牛黄、麝、玳、紫雪,此皆上焦见证也。方主卫者银翘散两方、白虎汤化三方;主营者犀角地黄汤,又合银翘汤、五汁饮、栀豉汤,清寒清营牛黄、至宝、紫雪共,约治上焦者十方。次言中焦阳明为市,病至四五日后必传阳明,而况平日积滞者最多积在腑,则温热亦引而传于腑,其见证:胸痞拒按、口燥,脉沈实,承气症也。然而变化者十余方,胃实肠虚,用大黄而去芒硝(为小承气);胃虚肠实,用芒硝而去大黄(为柴胡芒硝);肠胃实而不痞,轻用硝黄去朴实(为调胃承气);虚者加三参(为新加黄龙);兼上焦者,加瓜蒌、杏仁、石膏:兼心营者,大黄汤化牛黄丸;兼小肠小便不通,大黄同芩、连、丹、地苦泄之液;涸甚者,硝黄同元参、地麦合用,名增液。皆承气变法也。若在经见证,脉必洪大浮躁,白虎三法外,又有竹叶、石膏化 汤两方,此皆中焦见证化方也。若伤脾者必发黄,其病最急,茵陈栀子大黄汤急救法也。下焦之病见于肝者、痉厥见于肾者、烦而不寐治痉者,宜龟甲、鳖甲、牡蛎、阿胶等。治烦者,黄连、阿胶、地芍共约十方,皆从定风珠复脉、黄连、阿胶数方变化。壮火盛者,不得用定风珠复脉。邪少虚多者,不得用黄连、阿胶。除虚痉,不得用青蒿、鳖甲。若夫,叶氏阙失在无消食消痰。盖温病初起,岂无夹食,当用保和之类;岂无胸满夹痰,当用陷胸之类者,叶氏方中独阙。而芳香化秽、甘寒生津二法,实足为温病死中求活之方。故吴又可能荡涤而短于养津;香化能治黎霍而不能治高梁。叶天士能柔和而短于消痰,消食能治高梁而不能治黎霍,此定论也。在今日读两公书者,去其偏而救其弊,何不可互参欤?问:治病必先定病名,而后可按证立方。王叔和虽不能自立温病之方,而伤寒例中立温病名目九条,能一一分晰其见证欤!吴又可着《瘟疫论》,瘟温二字能详辨欤?温病始于上焦,能言其所以然欤?温病之因与伤寒分别处安在?明乎死症之所以然,而后可救其生。温病之死法有几?能历历详言之欤?温病不用麻黄发汗者曷故?而冬温病萎蕤法独用麻黄者曷故?何者为 ?何者为疹?能详其所生所发之源欤?或曰宜托,或曰宜化,能剖其宜托宜化之故欤?医家以实事应人之求,了然于心者,先当了然于手。

  温病有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有湿温,有秋燥,有冬温,有温疟共九条。王叔和以一切外感叙于伤寒例中,悉以伤寒法治之,贻惠无穷。今按:风温者,初春阳气始开,厥阴令行,风夹温也;热者,春未夏初,阳气弛张,温盛为热也;温疫者,厉气流行多兼秽浊,家家如是,若役使然也;温毒者,诸温夹毒,秽浊太甚也;暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也;湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也;秋燥者,秋金燥烈之气也;冬温者,冬应寒而反温,阳不潜藏,民病温也;温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发也。《瘟疫论》一书,又可特论瘟疫一端,瘟字从温之半,仍属热病,但只指厉气为病耳,不可以统治四时之温病也。试言温病起手太阴之故:夫天地一阴阳也,若在时节一寒暑也,而寒暑之成由风变也。自秋而冬,风从西北方来,乃 栗之寒风,寒必伤阳。膀胱足太阳府也。寒邪郁遏阳气,而为头痛恶寒之伤寒。自春而夏,风从东南方来,乃解冻之温,风温必伤阴。肺经手太阴藏也,温邪郁遏阴气,而为咳嗽、自汗、口渴、身热之温病。故伤寒从太阳经肌表始,由表而里;温病从太阴上焦始,由上而下。一纵一横,而寒热之病情彰矣。故曰:水火者,阴阳之征兆也;南北者,阴阳之极致也。天地之阴阳和平,而万物生;人身之阴阳和平,而百病却。一有所偏,即为病。偏于水者病寒,偏于火者病热。烛其病在水也,温之热之;烛其病在火也,凉之寒之。各救其偏,以底于平,而医之能事毕矣。虽然不明乎温病,所以死之故,将何以救其生?夫温病死状大略不外五条:一曰火势燎原,血从上溢,肺之化源绝者死;二曰热入心营,心神内闭,内闭外脱者死;三曰阳明太实,土克水者死;四曰肝郁发黄,黄极则窍为闭,秽浊塞窍者死;五曰在下焦者,无非销烁津液,涸尽而死也。明乎此,病既了然于心,药可了然于手下矣。若夫温病发汗不用麻黄之故,可罕譬而知之。今夫冬令严寒,西北令行也。西北风为主风,见之不雨,风转东南而雨来矣。春夏温暖,东南令行也,东南风为主风,见之不雨,风转西北而雨至矣。人之汗,以天地之雨名之,夏令安得用辛温之麻黄发表之药乎?且夫汗也者,以阳气为运用,以阴津为材料。阴津有余,阳气不足,又为寒邪杀厉之气所搏,不能自出,必用麻桂辛温味薄急走之药,以运其阳气而汗始出,故《伤寒》一书始终以救阳气为主。若阳气有余,阴津不足,又为温热升发之气所烁,而汗自出,或不出必用羔、知、冬、地辛凉甘润之品培养其阴津为材料,以为正汗之地。故治温病者,始终以救阴津为主,至萎蕤用麻黄。虽感冬时之温,仍有冷风外束也,故以石膏治温,麻黄达表,或温病而误发太阳经之汗,其人热甚,血燥不能蒸汗,温邪郁于肌表血分,必发 疹,不知手经本是逆传。手太阴病不解,本有必传手厥阴心包络之理,故温病中发疹者十八九,发 者十二三。 乃纯赤大片,为肌肉病,胃主肌肉,胃病也,赤为营色,故化以石膏、知母,亦可加犀角、元参,所谓主以咸寒佐以苦甘法也。若夫疹系红点,高起系血络中病,肺病也,当主以银蒡芳香透络,薄翘辛凉解肌,甘竹地元参甘寒清血,一皆主以化法为正。彼吴又可出一托里举 法,用归升柴芷山甲温燥之品。当春夏阳升时更升阳气,能不畏其烁津液乎?此不通经文之过也,宜戒用之。

  (一)论寒暑由乎风变及寒风伤阳、温风伤阴之故,询是特识。(二)论温病发汗不用麻黄或用麻黄一节,理明辞畅。(三)叶氏《温热论》中有琐碎小点淡红色,非属阴 即属虚之说,似宜补托,如加减复脉之类亦托法也。若又可之托里举 、温燥升发,断不可从。

  王旭高注。

  问:温病上焦肺卫心营外,尚有何证何方?中焦脾胃外,尚有何证何方?下焦肝肾外,尚有何证何方?今人论舌苔较细,古人能分辨其见证欤?甘寒、苦寒、咸寒能分辨其当用欤?辛凉与香化用法,能言其故欤?古人每用败毒散起首,或陶节庵柴葛解肌,其宜安在?其禁安在?今人每用吴氏达原饮起首,其宜安在?其禁安在?白虎、承气、复脉三方之禁,能详言欤?小儿麻疹之类,与 疹同源欤?妇人胎前产后之温病,丹溪谓宜先补气血,景岳谓宜急清外邪内食,能独出手眼欤?平日明白辨之,临时庶应手用之。

  上焦营卫外,有夹痰证,咳喘、苔腻、脘闷、宜小陷胸汤;有夹饮症,烦躁、面红、苔黄,宜大陷胸汤;有膈间症,舌微黄、寸盛、懊 、欲呕,宜栀豉汤;痰涎涌甚者,宜瓜蒂散;有液涸症,口渴、白沫,宜五汁饮。中焦脾胃外,下后汗自出,下既伤阴,汗又泄阴,当复其阴,宜益胃汤;下后无汗,脉数,宜清燥汤加沙参、梨汗、牡蛎,懊 、小便不利,宜栀子柏皮汤,渴饮舌燥、发黄,茵陈蒿汤;证未可下,小溲短,宜冬地三黄汤。下焦肝肾外,少阴心烦不得卧,宜黄连阿胶汤;阴中伏热夜甚者,宜青蒿鳖甲汤;瘀血漱水便黑者,宜犀角地黄汤;少腹坚满蓄血,宜桃仁承气抵当;便脓血者,宜桃花粥;少阴胸满心烦者,宜猪肤汤;咽痛者,甘桔汤;少阴咽疮,苦酒汤。

  试言舌苔:舌绛不渴夜甚,乃入营的候(清营),绛而中心黄者,当气血两清(玉女);纯绛鲜红,急涤心包(清营牛黄);中心干绛,两清心胃(化斑元犀);尖独干绛,专泄火腑(冬地三黄);舌绛而干,当濡胃阴(五汁);绛而枯萎,急用胶黄;干绛无色,急投复脉。以上仍宜脉症合参。若舌绛,兼有白苔或黄白相兼,邪仍在气分;绛而滑苔,湿热熏蒸,忌血药腻补,邪必难解。若夫温家用方,经云:风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦。甘寒,如麦、地、石膏、梨蔗之属;苦寒如芩、连、知、柏、山栀。盖咸寒保肾水而安心体(犀角金汁),苦寒通火腑而泻心火(连栀黄柏)。甘寒则养胃液而保肺阴,加以芳香化秽浊而利机窍(麝香、冰片、郁金、雄黄),是从仲景温化之外立一凉化法门,搜剔络中之秽最为微妙。活人败毒散、柴葛解肌汤,是冷风外罩肌肉、温邪内伏于里,其症必先恶寒、骨节烦疼。立此法者,先去其新感之寒,再理其温。然而阴亏者宜禁,自汗者宜禁。若夫吴氏之达原饮,达募原之邪,其见症所谓厌厌慑慑、苔如白粉然,惟强壮物理者宜之,液枯者禁,火重者亦禁,白虎之禁,脉沉细者禁,不渴者禁,汗不出者禁。承气非实热蔽锢、血气俱结者,不可用。复脉之用在邪少虚多,阴虚欲痉、壮火尚甚者禁之。若小儿麻疹、 痧与温邪之疹无异,皆属热邪犯肺。但疹之限期最迫,只有三日。前人有痘宜温、疹宜凉之论,实为确见。惟温疹,更甚于小儿之风热疹,当先以辛凉清解,后以甘凉收功。今夫春升秋降,天地之常理也。况病温者,下焦之精气本虚,当春升之令,下虚之体再升,其少阳主气能无下竭上厥乎?治温疹者,忌麻黄四河柳之辛温伤肺,尤忌羌防柴葛之表散升提,误用必致喘咳欲厥。救其误者,仍宜用辛凉之品加苦桔旋覆上升,下降甚则白虎加旋复杏仁。若 为胃病已详言之,妇人胎前产后之温病,又当分别言之。朱丹溪曰:产后当大补气血,即有疾病,从末治之。一切病多是血虚,不可发表,是原于仲景“亡血禁汗”之条。张景岳曰:产后表邪宜解,火邪宜清,内滞宜消。此原于仲景小柴胡承气等法。是二子之论,不可偏废。然而产后自有妙法。妙法云何?手挥目送是也。手下所治是实症,目中心中意中注定是产后,识症真对病确,一击而罢。如病从上焦来,治上不犯中,药不可轻,须用多备少服法。外感已,即复其虚,所谓无粮之兵贵在速战;若畏产后虚怯,用药过轻,延至三四日后反不能胜药矣。如腹痛拒按则化瘀,喜按即补络,快如转丸。其六气为病,除伤寒遵仲景外,当于温热条中三焦救之,斟酌轻重而急用之,所谓“另出手眼者不外”是矣。顾产后热病之难,更有故。盖温经之药多能补虚,而补虚之品不能清热。此则复脉三甲定风等法,能补前人之未备,而产后阴气大亏之热症,可相机而用矣。若夫类白虎一症,东垣用当归补血汤,是劳役伤阳气之的方,产后之妙法也。而胎前一切病,仍各从见症,应清则清,应下则下,断弗拘执思过半矣。

  (一)宜与叶氏《温热论》中舌苔一段合看。

  (二)手挥目送四字妙妙。王旭高注。

  问:《内经》诸痉强直皆属于湿,其义安在?仲景治痉几方能举其要欤?今日之治痉可以通用乎?痉 痫厥四症,分别处何在?痉病之寒热虚实能历历剖分之欤?痉病亦有六气所感欤?俗传小儿惊风分明是痉,俗传产后惊风分明是痉,可一一详言之欤?此症为时邪,变症最多,当细辨之。

  《内经》云:“诸痉强直皆属于湿”,此湿字,风字传写之误也。痉症现象皆风木刚强屈幼之象,湿性下行而柔,木性上行而刚,湿非无痉也,而湿字不能包括痉病方中,行痉书十八条,除《素问》、《千金》二条外,其余皆仲景之言,其论脉二条,曰痉脉紧兼弦,曰痉脉伏坚直,皆风木之象,余十四条,风寒致痉居其十,风家禁下一条,疮家禁汗一条,新产亡血两条,皆内因也。明乎此而外感内伤皆能致痉其理灼然,何不可通于今日之治痉乎?“痉痫厥”四字最宜分别。痉者强直之谓,后人所谓“角弓反张”,古人所谓“痉”也; 者蠕动引缩之谓,后人所谓“抽掣搐搦”,古人所谓“螈”也;抽掣搐搦时作时止,数日数月复发,发则不治而自止者,痫也;四肢冷如水者,厥也,四肢热如火者,亦厥也。仲景曰:“阴阳气不相接,故曰厥”,《素问》谓“太阳所至为痉,少阳所至为 。”盖痉属水而 属火,一则因寒,一则因热,各不相谋也。大抵痉、 、痫、厥四症皆当以寒热虚实辨之。六淫致痉,实症也;产妇亡血病久致痉,风家误下温病误汗、疮家发汗皆虚痉也;风寒风湿致痉者,寒痉也;风温、风热、风暑、燥火致痉者,热痉也;俗传慢惊风者,虚寒痉也;阴液虚而本脏自病者,虚热痉也。后人皆以痉名,其实寒为痉而热为 。仲景刚痉柔痉之论,为伤寒者而言,未尝议及病,故抱 在寒水一门,兼风则为有汗之柔痉。盖寒而实者也,除寒痉外,皆 病之实而热也,治痉宜用刚而温,治 宜用柔而凉。痉而兼 ,水极而似火也。 而兼痉,火极而似水也,此其大略也。欲细分六气内伤之条目,先当明辨痉 之九大纲。九纲云何?一曰寒痉,仲景之太阳病,身体强KT KT ,然脉沉迟有汗者为柔痉,因其风多寒少而用桂枝汤加味。

  无汗为刚痉,属寒,用葛根汤,内有麻黄桂枝,而不用麻桂立名者,病已至阳明也。若冷风咳嗽致痉者,用杏苏散。一曰风温痉,即 症也。当阳气发泄之时,君火主气之候,轻则用辛凉轻剂银翘散,重则用辛凉重剂白虎汤。伤津液者,加地冬;神昏者,用芳香开膻中,如清宫牛黄、紫雪,愈后用三才六味,以复其津;咳者,用桑菊饮,此症最忌辛温。一曰温热痉,此其病发于夏至之前,六淫之火气销烁真阴而致此症,较前症重而多,治法一如上,但药之浅深轻重,视病之浅深轻重而已。一曰暑痉,其症发于夏至以后,其时二气发泄,邪之来也如奔马,其传变也如击电。如身热、头痛、项强、无汗,暑兼风寒,宜香薷饮。有汗者,用银翘重加桑叶,咳用桑菊,汗多用白虎,脉芤喘者用人参白虎,身重汗少用苍术白虎,脉芤、汗赤、多言、喘咳、欲脱用生脉,神识不清用清营加钩勾、羚角、丹皮,神昏者紫雪牛黄,势轻者清络饮。一曰湿痉,其症有寒有热,寒湿泻久作痫,五苓散或三仁汤;湿火入心包,清宫去莲麦加赤小豆,重者紫雪、银翘、马勃、苇茎加滑、杏,寒湿苔白经络拘急桂枝、姜附,余见苔黄手足 者用黄连泻心亦愈。一曰燥痉,燥气化火销烁津液,本能致痉,证略似风温,正秋时凉风外罩之症,宜辛凉润,有伏暑则兼湿,宜苦辛淡燥气化寒胁痛呕吐法,用苦温佐以甘辛。一曰内伤饮食痉,即俗所谓慢惊也。必先由吐泻有脾胃两伤者,有专伤脾阳、专伤胃阳者,有伤及肾阳者,参苓白术、四君、六君、异功、补中益气、理中等皆可选用,虚寒甚者理中加丁香、肉桂、肉果、诃子类,因他病伤寒凉者亦同此例。一曰客忤痉,此则因惊吓而致者也。盖小儿神怯气弱,见非常物、听非常声、或失足落空百中一二,如谓皆因惊吓而致则谬矣。其症发热面青时为呓语、四肢蠕动,宜复脉去参、桂、姜、枣,加丹皮、丹参、犀角,补心之体配心之用,便结加元参,溏加牡蛎,汗多神不宁恐惧者加龙骨、整琥珀、朱砂,然必得确情而后用之。一曰本脏自病痉,治此者一以育阴柔肝为主。以上所谓外感痉,即今日俗所传小儿惊风之痉也。以上所谓内伤痉,即今日俗所传产后惊风之痉也。盖小儿易痉之故,一由肌肤薄弱、脏腑嫩小、变传最速;一由近世不明六气,一见外感即与发表,既痉之后重用苦寒,虽壮男壮女,误汗致痉者多矣。

  寒为痉而热为 ,一语破的。王旭高注。

  问:湿温之病,其所由成者何因?湿温见症,以何证为提纲?其不能速愈者何故?忌汗者何故?忌下者何故?忌清润者何故?治当以何方为主方?上焦之变症何方??中焦之病何症何方其蔓延三焦之病亦分气血,治气分者何方?治血分者何方?湿温并治者何方?病至下焦与温热病异处何在?当斡旋者何方?此病今人混称瘅疟久矣,必须详辨明晰,庶几挽世之谬。

  暑兼湿与热者也。苍瘦而黑之人阴虚而火旺,感暑之热而即发者,为暑温。肥白面黄之人,感暑之湿不即发,至秋后发者,曰湿温。今人谬言瘅疟,其实皆湿温也。湿温所由成,湿重热轻热伏湿中而成也。其见症头痛、恶寒、胸闷、不饥、午后身热、状若阴虚,而必以舌白不渴、脉细而濡、面色淡黄为提纲。盖恶寒、身痛、头痛、发热,伤寒似之,脉濡则别于伤寒矣。舌白不渴、面黄,则并非伤暑之偏于火者矣,此湿温之的症也。湿闭清阳之道,则胸闷不饥。湿为阴邪,阴邪旺于阴分,故与阴虚同,午后之发热,湿性氤氲粘腻,非若寒邪之一汗即解,温邪之一凉即退,其症较之温病势最缓而实重,故难速已。世医不知其湿温,见其恶寒、头痛、身热,以为伤寒也,而汗之。汗伤心阳。湿随辛温表药蒸腾上逆,内蒙清窍,则神昏;上蒙清窍,则耳聋目瞑。不言湿症之所以忌汗也,见其中满不饥,以为停滞而大下之。误下则伤阴而重抑脾阳之升。脾气转陷,湿邪内渍,故洞泄,湿症之所以忌下也。见其午后身热,以为阴虚而用柔药润之,湿为胶滞阴邪,再加柔润阴药,二阴相合,同气相求,遂有锢结而不可解之势,湿症之所以忌清润也。治之之法,宜三仁汤,用杏、蔻、朴、半等先开上焦肺气。肺主一身之气,气化则湿亦化。用滑石、通草等分利下焦,此治湿之正方也。

  湿气弥漫,本无形质,最忌以重浊滋腻之药治之,愈治愈坏。其有热感肺胃营分者,咽喉阻膈而痛,银翘、马勃、牛蒡、射干。湿郁气分者,为呃宣痹法,用射干、枇杷叶、郁金、香豉。喘促者,苇茎加杏仁、滑石,此皆上焦之变症治法也。中焦之病略同于暑病,不食,不饥,不便,由浊痰凝窍而痞,宜半、枳开气分之湿结,芩、连开气分之热结,杏仁开肺大肠之痹。若其蔓延三焦,舌滑微黄者,邪在气分,仍以手太阴一经为要领。盖肺与大肠一家,气化则暑湿俱化,肺能通调水道,下达膀胱。肺痹开则膀胱亦开。治肺而胃与膀胱皆在治中,此三石汤,微苦辛寒,用滑石、寒水石、石膏、杏、草宣气分之用,用竹茹通络,金汁银花败暑之热毒而兼芳香之治也。若邪气久留,舌绛苔少,热抟血分,用苦辛寒法,清宫汤加知母、银花、竹沥,以治血分,此暑病延三焦气血分治之法也。湿温化火,亦宜照此用之。若夫伏暑舌白、胸痞、自利、呕恶,湿之见症也,潮热、烦渴、汗出、溺短,热之见症也,热处湿中,湿蕴生热,湿热交混,非偏寒偏热可治,以杏仁、滑石、通草,宣肺、膀胱之湿,浓朴苦温泻湿满,芩连清里止湿热之利,郁金芳香走窍而开闭结,橘半化痰止呕,三焦之邪皆得分解,此湿温并治之方也。若病至下焦,湿邪深入厥阴肝、少阴肾,与暑温同法。若阴分大虚,则与湿热下焦病者同法。此外若正气误伤于药,邪气窃踞于中,锢结不解,攻补难施,须旋转清浊之法,则来复丹复阳于下,寒热相配,阴阳互济,有扶危拯逆之功。阴液与元气俱伤者,可用三才兼补其阳;若饮留胁下者,旋复苏子霜二陈,甚则控涎丹,此皆湿温与温热不同处,亦即斡旋之法也。而奈何今人混称瘅疟也,不知此症与阴气先虚、阳气独发之旨迥不相侔,谨明辨之,以俟有识者裁焉。

  又有一种膏粱嗜酒体肥之人,时值春末夏秋,触染温邪与湿相抟,亦属湿温。 王旭高注。

  问:湿之体质何物能详言欤?仲景论湿十数条,多用温药,岂湿之体本寒欤?抑别有湿热之见症欤?湿之在人有中有伤,有外感曰风湿,有直中曰湿痹,有内生曰痰湿,能条分缕晰其所以然欤?湿在上焦伤肺之见证若何?应何治法?湿在中焦伤胃阴之见证若何?伤胃阳之见证若何?伤脾阴之见证若何?伤脾阳之见证若何?宜各详治法。湿在下焦伤肝肾之见证若何?宜详治法。试明辨之。

  尝读《易》曰:水流湿,湿之体质水也。在天之阳时为雨露、阴时为霜雪,在山为泉,在川为水。包含于土中者为湿。在人则与肺脾胃肝肾合,以人与天地异出同源,土为杂气水为天一所生,无处不合者也。今人竞恶湿之病患,而不知人为 虫之长 者。土也,亦藉湿以为生长者也。故喻氏有瘦人以湿为宝之论,非探本者不能言仲景论湿十余条,其出方有四桂枝附子汤、桂枝白术汤、麻黄白术汤、甘草附子汤。大都夹风之病多,其所谓风则冷风也,故多用温法。其湿痹一症留于关节者,以利小便为主,隐非五苓在于言下。其身色如熏黄者,属热,隐非麻黄赤小豆汤,甚则栀子柏皮汤、茵陈蒿汤在言下,其丹田有寒、胸中有热、渴欲得水一症,有泻心汤意在言下,斯三者皆湿热也,读仲景书可不明辨乎。或问中湿、风湿、伤湿之别,张石顽曰:山泽阴雨熏蒸之气,人气虚而冒袭者,曰中湿,脾肾受病也。

  其见证或身痛,或身色如熏黄,脉缓,治之以燥胜湿,兼利小便。汗出当风、湿郁腠理,名曰风湿,此膀胱与胃受湿也。其症恶风不欲去衣,支节痛,脉浮涩,治之以风胜湿兼取微汗。

  若水谷内蕴,肺虚不能化气,脾虚不能散津,或饮寒饮冷,或酒客中虚,内外相合,客邪既从表入、伏邪又从内发,此脾胃受湿也,其症或痞满,或呕吐、腹胀、便泄,治之以和脾胃,此外治湿之法。在上焦犯肺者,气不得化水反克火,肺病心亦病,救上焦者以开肺气、救心阳为主,《金匮》太阴中 ,身热疼痛,脉微弱,此夏月伤冷水,水行皮中所致,用瓜蒂吐之,此湿郁于肺之一证也。又寒湿伤阳、形寒脉缓、舌淡白滑、不咳、经络拘束,桂术姜附汤,此亦湿郁于肺之一证也。皆属上焦中焦之病,土最恶湿,治法不外开沟渠、运中阳、崇刚土、作堤防。若伤胃阴,则口渴不饥、潮热、得食烦加。复胃阴者莫若甘酸化阴,用麦冬、麻仁、白芍、首乌、乌梅、知母。伤胃阳者,呕吐不食、膈胀、胸痛、渴不欲饮、味酸变浊,加减人参泻心汤。湿伤脾阳,在中则不运,痞满,以茯半培阳土以吸阴土之湿,浓朴苦温泻湿满,连以渗湿通草利水,若木来克土者,腹胀、溺涩、便溏似滞,四苓加浓朴秦皮。湿困脾阳甚者,肢冷、苔灰、自利、舌謇、神昏,四苓加木瓜、草果、浓朴。若中焦痞滞者,草果茵陈汤,甚则面黄支冷阳虚者,茵陈四逆同服。若舌灰、脉迟、不食、寐者,椒附白通汤,皆所以治脾阳也。若脾阴为湿伤者,舌先灰滑,后反苔燥、大便坚结,治以连、芩、白芍、枳实、半夏。以上皆所以治中焦之湿也。若湿伤于下,邪水旺一分,正水亏一分。若跗踵者,治以鹿附汤升督脉之阳,佐以兔丝。独一味草果,清太阴独胜之寒以醒脾阳。俾地气上蒸,白苔可除。若脾败而及肾者安肾丸,以鹿茸补督脉,附韭补真阳,苓术渗湿,所谓釜底增薪法也。又有痿弱不振、肢体麻痹、便血者,苓姜术附汤。及古方黄土汤,夫肾之真水生于一阳,治少阴之湿,一以护肾阳,使火能生土以化湿;一以泄膀胱之积水从下治,亦所以安肾中真阳也;一以升脾阳从上治,亦所以使水不没真阳也,此治少阴之湿也。若湿太过,水能泛木,木无生气,自失其疏泄之任。治厥阴之湿,复其风木之本性,便能疏泄,此治厥阴法也。皆下焦法也。

  问:《大易》“水流湿,火就燥”二句之义能畅言欤?《内经》“少秋伤于燥”一句,后人遂疑燥不为病,得毋误欤?夫寒热燥湿皆有胜气、复气,燥病胜复二气能分别欤?喻西昌转补秋伤干燥二句有所本欤自立清燥救肺法其用当在秋之何节欤以此治燥法果该备欤。燥症之见于三焦者,何证分治者何方,能详言欤?燥病之变症能类举一二欤?《素问》有“燥极而泽”能言其故欤?宋元明书罕言及燥,今人尤混,当细剖之。

  圣人于干之九五示人以后天太极之象,此一节当连读、急读,言下俨然有一活太极在目前。若分读则无意味,缓读则失神。理水、流湿二句有三义:既是水则自然流湿,既是火则自然就燥,一义也。水之流湿已有就燥之机,火之就燥已有流湿之机,又一义也。水不能流湿,有火为之宰而湿乃流;火不能就燥,因水为之烁而燥乃就,又一义也。医家明乎此二句急读之,故中藏三义之说。治湿当常目在燥,治燥当常目在湿。余曾于疮恙验之,东南风起则滋水淋漓,顷之风转西北干枯燥痒,此其证也。《内经》少秋燥一句,后人疑燥不为病,固属诞妄,而知论燥者如戴人云:“休治风兮休治燥,治得火时风燥了。”亦仅知以润药治燥,以清药治火,是治燥之复气而非燥之胜气也。复气云何?大抵五行之理“克之太过其子必为母复仇”,知冬伤于寒,其胜气是寒胜热,用麻桂姜附治寒之胜气也。寒水剽火,克之太过则火之子为母复仇,白虎承气治胃土,即寒之复气也。燥气亦然,燥属金,金属阴属寒,金能克木,克之太过,木之子火,也为母复仇而化火,故治燥之胜气属寒,治燥之复气属火。喻西昌“补秋伤干燥,冬生咳嗽”二句本生气,通天论曰:“秋伤于燥,上逆而咳,发为痿厥”数语,其自立清燥救肺汤甘寒润液治诸气, 郁诸痿喘呕之因于燥者,亦以治燥之复气而非治燥之胜气也。大抵秋分以前属长夏伤湿之余气为病,秋分以后小雪以前属阳明燥气为病。《内经》曰:“阳明之胜清发于中,左 胁痛,溏泄,内为噎塞,外发 疝,大凉肃杀,华英改容,毛虫乃殃,胸中不便,噎塞而咳。”据此经文,燥令必有凉气感人,肝木受邪而为燥也。《性理大全》谓:“燥属次寒。”知燥病属寒,与伤寒同类。经以寒淫所胜,治以甘热。此则燥淫所胜,治以苦温,用苦温辛温解表,与冬令麻桂姜附虽不同,和中攻里则一,故不立方。且如夏暑熏蒸肌肉潮润,冬寒肃杀干槁燥冽,深秋气凉,肺金应之肌肤亦燥,火令无权。奈何诸贤皆谓属火,大相迳庭也。知此,则喻氏此法但可治复气之燥,而不可谓该备也。欲求该备,先论上焦胜气为病。初感必在肺卫,清气分者桑杏汤,用桑、杏、象贝、香豉以化其表,用沙参、梨皮、栀子以清其本,咳者桑菊饮。如燥伤肺卫阴分,北沙参麦冬汤,用甘草、玉竹、桑叶、扁豆。清窍不利,用薄荷、桔梗、黑栀、绿豆衣、牛蒡,枯草。所谓火郁发之,如初寒咳嗽、痰稀、鼻塞、无汗,此诚燥之正病也,用杏苏散治之,皆治上焦法也。中焦之病,金能克木,木病与金病同见胸胁作痛,甚则疝瘕痛,以柴胡达少阳之气,即所以达肝木之气,合桂枝而外,出太阳加吴萸、川楝、茴香,苦温通降。若病在阳明里实而坚者有二法,脉仍短涩兼紧、面青,此未从热化也,用苦温下之,如《金匮》大黄附子细辛汤,及天台乌药散加巴霜之类。如脉已数而坚、面赤、舌黄,参之他证皆见火象,此已从热化也,用苦寒下之,如三承气之类,轻用硝黄亦可。病在下焦,燥气结于血分而成 者,无论男女皆当以化回生丹主之,经又曰:“燥淫所胜,男子疝,女子少腹痛”,故燥症中下焦病 疝为多,所谓燥之变症也,亦自然之病也。然则变症其尽于此乎?未也,中燥之极重者,如霍乱、寒疫。盖风火暑为阳邪,与秽浊相参则为瘟疫;湿燥寒为阴邪,与秽浊相参则为寒疫。其证支麻、转筋、逆冷、吐泻,甚至反恶热、大渴、凉饮。经谓:“雾伤于上,湿伤于下。”此症乃燥金寒湿之气直犯筋络,由大络、别络内伤三阴藏真,所以转筋入腹,即死;吐泻者,阴阳逆乱也;诸痛者,燥金湿土之气所抟也;渴思凉饮者,仲景谓自利而渴者属少阴虚,故饮水自救也;阴邪上逼阳不能降,所谓戴阳也;喜凉恶热者,饮邪内踞,阳气无附,欲外散也;阴病见阳症,水极似火也。辨此症者,以当脐痛甚拒按者为真阴症,治之之法以附、桂、椒、姜、草果、吴萸、良姜驱其内走之寒,保住阳气,乌木、降香、雄黄、薤白、丁、茴等芳香去秽,用细辛、石菖等以开其道,一面由真脏而别络大络外出筋经以达皮毛,一面由脏络府络以通六腑外达九窍,俾秽浊阴邪一齐立解,所谓“离照当空,群阴退避”,今人以谓痧症廖矣。若夫燥极而泽一语,以水为金子、土为金母故也,其病多见于寒湿伏暑门中,如腹痛呕吐之类,均苦温治燥之正法也。学人宜知湿有兼热兼寒、暑有兼风兼燥、燥有热化寒化,先将燥湿分开,再将寒热细细辨之,庶几胸有准的,而手下丝丝入扣乎。

  问:疟疾之因何由,而发疟疾之理何书最详,能细述欤?历来论疟何家最精,何方最妙,能缕述欤?温疟、瘅疟古方甚着,何以不验欤? 疟、夜疟其说甚多,能辨其故欤?疟在少阳一经,其轻重深浅亦分上中下三焦脏腑论治,能分剖而明辨欤?外感有风寒暑湿,内伤有痰食瘀阻、有汗无汗、新久虚实,能条分缕晰欤?疟母、疟劳能详病因治法欤?其逐层条对毋忽。

  疟之因由于夏暑,疟之理详于《内经》。经曰:“阴阳上下交争,虚实更作,阳并于阴,则阴实而阳虚,阳明虚则寒 、鼓颔,巨阳虚则腹背头项痛,三阳俱虚则阴虚骨寒而痛,寒生于内故中外皆寒,阴气逆极则复出之阳,阳与阴复并于外则阴虚而阳实,阳盛则外热,阴虚则内热,故渴而欲饮水也,此皆得之夏、伤于暑热。气藏于肌肤之内肠胃之外营气之所舍也,此令人汗孔疏,因得秋气汗出遇风,及得之于浴水遂闭汗孔,暑毒无从发泄,故气舍于皮肤之内,与卫气并居。卫气者,盖日行于阳夜行于阴,此气得阳而外出,得阴而内薄,内外相薄,是以日作。其间日作者,由气之舍深内薄于阴,其道远,其气深,其行迟,不能与卫气俱行,不得皆出,故间日而作也。”读以上经文,明朗朗如月,后人著作不昌斯言矣(以上疟因)。惜无治法,不得不求之后贤,而后贤亦有精当之论,可与经文并行者朱丹溪曰:“无痰不成疟。疟由暑邪舍于营卫,腠理不密,复遇风寒,郁闭汗孔,郁汗成痰,寒热相搏,故为疟。其治法,无汗者要有汗,散邪为主,兼补正气;有汗者要无汗,扶正为主,兼散邪气。”按丹溪补出痰字,所以易于缠绵。有汗无汗最当明辨于后,秦元宫曰:“少阳胆为震,为干之长子,诸阳所从,邪欲入阴而拒之,遂积于经,随气行少阳而与邪争,二阳三阳并而入内为援。由是外无阳而战栗,顷之阳从外出则大热,胜复之道也。间日一发者,战后两衰不能争,休息而更战也。”按:此条可作经注。又曰:“四序五行皆顺生,惟夏交秋为火克金,虽有坤土间之,热极忽凉,火未退而金受制。庚日为伏,是火未退而金潜伏也。立秋后金令当权,而木藉子之势不肯受制,于是金木相战。《易》曰:“战乎干是也。疟病者,金木相战也。脉弦,木强之征也。然必有外邪交构而祸作。暑邪甚者党木,寒邪甚者党金。始则金先犯木,木火退而身寒;继则木出相争而大热,此其常也。木火强者木先犯金,先热后寒,变也。但热不寒者瘅疟,木火太旺,肺金束手无权,不得不用石膏、知母以泻其子,治法以助金为正理,以讲和为善术,柴胡疏肝,黄芩助肺金,甘草调和,半夏驱邪,而阴用人参、生姜补肺金为左袒,使相和而止,甚则膏知以助金,归桂以和肝。若虚人胃呕吐不堪,用人参姜皮专补肺金,使木不敢交锋,大兵压胜法也。露一宿者,藉秋气之助金也。”按:此条精当奇确,在诸家之上,能清其界(以上语诸家)。薛一飘曰:“疟邪皆得自夏秋浴水凄风,俞穴留邪与卫气相遇乃作。”《内经》温疟论谓:“冬寒藏于少阴,大暑用力而发,皆纸上空谈,仲景之白虎桂枝用之不见其撤热之功,反见营热烦躁之害,石膏徒足郁邪,桂枝反热其营,故不中病情。余制一方,治温疟、瘅疟颇效,名清疟饮,用青蒿、炒蜀漆、知母、花粉、淡芩、鳖甲、丹皮,取蜀漆苦辛引达疟邪,知、芩、花粉、苦盐清肺胃之热,鳖甲、丹皮、辛盐、清盐以破肝血,其症自愈,然不能速治,不可急,急则生变。”按:此条知今日但热不寒之瘅疟,与古人方论不合,当另出心裁(温疟瘅疟)。三日一发为 疟,以气虚不能抵受暑邪,邪气深陷故也。先哲皆以大补元气为主,立斋用参术煨姜顿服即止,丹溪用大剂补中益气加煨姜亦妙。其有不效者因暑邪未清,先宜清暑益气汤,驱散暑邪补养正气,再用温补。其病在脾肝肾,方详下焦疟中( 疟)。夜疟者,诸书皆作阴分受邪,惟汪石山谓阳虚陷入,当用助气药加血药引入阴分,如四君加羌、防、柴、桂升接三阳,芎、归、桃仁引入阴分以出还阳分。按:此条论夜疟,宜与分晰。三四发后渐入阴分者,从阳虚陷入,宜上法;若初起即发于夜,是阴分受邪,宜桂枝桃仁汤直散血中之邪。薛氏清疟饮、追疟饮亦治热入营中之疟,(夜疟)。上焦之疟,舌白浊饮、咳嗽频仍,寒从背起,名曰肺疟,最忌小柴胡,以肺去半表半里甚远,不得引邪深入,用杏、蔻、翘、桑、芩、滑轻宣肺气,无使邪聚则愈(肺疟)。昏狂谵语、烦渴者曰心疟,加减银翘汤,甚则牛黄丸、紫雪丹(心疟)。中焦之疟变化最多,大约不外胃热脾湿两种。湿疟见疮,苍术、白虎加草果,此胃热也。胸中痞结,邪渐入阴,草果、知母、半、朴、芩、粉、姜、梅汤,此脾湿也。惟草果能治太阴独胜之寒,能升邪使出;朴、半助之;知母能泻阳明独胜之热,花粉佐之;姜、半开痞,梅、芩清热和肝,此从清脾达原两方化裁而出,实疟门之主方,用之善于剪裁可也。伤胃阴者味变酸浊,加减泻心汤;不复者麦冬、麻仁、白芍、首乌、乌梅、知母(胃疟)。脾疟多呕,热聚心胸,芩、连、枳、芍、姜、半;燥甚者,牛黄丸:脉濡腹满肢冷,露姜饮;呕吐噫气,腹鸣溏泄,参、姜、草果、青皮、陈、半;久不止者气虚,补中益气;偏热重者,青蒿鳖甲饮;少阳如伤寒者,小柴胡,热多加花粉,寒多加干姜;舌白、脘闷、肢冷、渴喜热饮,湿蕴之故,浓朴草果汤(脾疟)。下焦之疟皆三阴 疟。在太阴脾者腹胀、不渴、呕水,温脾汤,草果、桂、朴、苓、漆、生姜;在少阴肾者形寒、嗜卧、舌淡、脉微,扶阳汤,鹿茸、参、附、归、桂、漆;在厥阴者痞结、气逆、欲呕,减味乌梅丸,术、附、参、橘、归。此皆下焦法也(以上三焦)。风疟,恶风、自汗、脉浮,桂枝羌活汤(羌桂防草);无汗加麻黄,呕加陈半(风疟)。寒疟,恶寒、无汗、脉紧,麻黄羌活汤(即前方加麻黄)。暑疟,面垢、口渴、热退亦常自汗,白虎汤(暑疟)。湿疟,小便不利、骨节重痛而烦、胀满、自汗,渗湿汤加柴、芩,或胃芩汤加黄芩(湿疟)。痰疟,痰涎潮壅,二陈加常山、枳实、柴芩(痰疟)。食疟,恶食、吞酸、嗳气、膈中不宽,平胃散加砂仁、草果、神曲、青皮(食疟)。瘀阻,即阴分夜疟之一种,桂枝桃仁汤(瘀阻)。久疟无汗,属气虚,宜抚元气,不宜散,虽属有汗、仍身疼怕风,此汗未彻,仍须汗之。初发多汗,当清暑疏风;无汗寒多,风寒未散,烦热多汗,暑热未清,气虚者,参术苓 人参养营汤;血虚者,何首乌散(有汗、无汗、新久、虚实)。疟邪日久不散,私结营垒于肝木之部,名曰疟母,宜鳖煎丸。常在左胁结癖,其延久气血衰而寒热时作者疟劳,仍当从阴阳偏处调补。

  问:滞下之病古称肠癖,后世名痢。痢字作顺利解,今以涩滞名痢者何居?其所以涩滞者何故?赤色者何故?色白者何故?赤白相兼见者何故?色黑者何故?色青者何故?纯血者何故?如浓血稀薄者何故?如豆汁者何故?如屋漏水者何故?自古论痢诸名家其精当可道者,能详述乎?诸家皆谓湿火,景岳、石顽独有寒冷一种,其故安在?厌食者曰噤口痢,时发者曰休息痢,当详所因所治,孕妇尤难,皆宜辨。

  经曰:“饮食不节,起居不时,阴受之则入,五脏填满闭塞,下为飧泄,久为肠癖。”言“脏气久滞不能营运,津液移于二肠而为 积崩迫,阴气受伤所致也。”审是痢疾,古名肠,今以痢名,传述之谬也。欲其所以滞下,所以五色,当求之诸名家。李东垣曰:“饮食起居不时损,其胃气则上升,清阳之气反下降为飧泄,久则太阴伤少阴为肠 ,寒冷伤中而胀者为飧泄,宜温热消导。湿热伤中下浓血,宜苦寒疏利。风邪下陷,宜升举。湿热内盛,宜分别:里急者宜下,后重者宜调,洞泄肠鸣脉细者温收之,稠粘涩滞脉有力者寒下之。”按:此条前注经而后统论痢病,最明晰。朱丹溪曰:“赤痢自小肠来,白痢自大肠来,皆以湿热为本。”按:此条明金色白而火色赤。王宇泰曰:“胃有湿热拂郁不化,气凝注大肠成白痢,血凝注小肠成赤痢,二肠均受赤白并下,以大肠合肺、小肠合心也。初起实者必推荡之,通因通用也。如失下,五六日后脾胃虚,难胜下。白者平胃加楂、槟、枳、芍、芩、连、滑、曲、归、姜,红者芍药汤加桃仁、滑石、枳壳、青皮、苍术,以引血调气。纯血脉弦,风邪伤肝,肝主血,宜防风白芍汤;痢如豆汁者,此元气大虚,香参散加当归、粟壳;赤黑相杂者,此湿胜也。”按:此条论痢甚明。薛立斋曰:“久痢黄中带青,肝木刑脾土,宜补脾平肝,四君白芍;黄而兼白,子全母虚,宜补脾胃,用益黄散;黄而兼黑,肾水侮土,宜补土制水,六君加姜桂。”按:此条明青黑色之所以然。张景岳曰:“痢起夏秋,湿蒸热郁,本乎天也。因热求冷,过吞生冷,由乎人也。气壮而伤于天者,郁热居多;气弱而伤于人者,阴寒为甚。寒者必虚,热者必实。”按:此条似痢有阴寒一种。周慎斋曰:“夏日太阴用事,过食生冷,积而不化,积久成热。发于秋者,阳气入里攻之使发,治宜苦寒,燥湿涤热,佐以辛热,开郁达气,故曰:行血则便脓自已,调气则后重自除。又曰:肺主气,凝滞伤气,移热大肠,气凝涩而成白痢。心主血,郁热伤血,移热小肠,则血凝涩而成赤痢。此二脏二腑之积热也。若胃伤于冷物则胃寒,精气不输于脾,脾不能散精干肺,津液留滞于胃为胃积。症见呕逆、恶心、便色如桃胶不臭、右关沉细而紧,当用朴、桂、萸、姜、木香;虚者附子理中,非二肠之积可比也。”按:此条辨寒者属胃积,热者是肠积。又曰:“色黑有两种。焦黑者,热极反兼胜己之化,芩芍汤送香连丸;如漆有光者,瘀血凝久,桃核承气汤。”按:此条辨黑色更明。张石顽曰:“刘、李、朱三家皆以痢主湿热,恣用苦寒,蒙害至今未已,曷知血色鲜紫浓浓者,信乎属热。若瘀晦稀淡及玛瑙色者,如阳虚不能制阴而下,非温理其气则血不清,理气如炉冶分金,最为捷法。余凡遇五色噤口及瘀晦清血诸痢,每用甘草干姜汤专理脾胃,肉桂茯苓专伐肾邪,其效如神。腹痛后重加木香槟榔以泄之;饮食艰进,兼枳实焦术以运之;阴气上逆干呕,木香吴萸以温之;呕吐涎水,橘半生姜以豁之;脓血稠粘,茜根乌梅理之。”按:此条合以温法。秦元宫曰:“秋时肺金气欲降,而小肠有火,间不使达于大肠。小肠丙火克庚金,秋金燥,故腹痛后重而气不能通。正治之法,不过沙糖利小肠,莱菔汁以通大肠,加陈松萝茶四五钱以泻火,淡关头海蜇以润,燥则愈。火甚闭结者,用槟榔二三钱,煎汤下黑金丸三四钱,或酒蒸大黄饭丸三四钱亦可。若其人肥甘过度,瓜果炙 煎炒热毒遗积肠间,肺气敛降随小肠之火而急奔大肠,则如被火焚,腹大痛、痢不休、烦躁口渴,急须芩连槟柏大剂以救之。脉必数而有力,缓则肠胃腐烂。若兼发热脉浮者,必有外邪,用败毒散热服取微汗。兼疟者,先治疟。先辈脾传胃之说迂而未当,此症腹痛是丙火克庚金,与木克土不同,宜用通法,不宜芍草归等。若纯红者,热入血分,用凉血汤地榆、槐花、神曲酒炒各三钱,煎七分,藕汁一杯,沙糖调服。”按:此条明白晓畅,胜于前辈。从来论痢皆属火,而石顽、景岳独言寒凉者皆寒药误治而变之痢,非痢之本病也。因其始不急通大肠,而徒用栀柏芩连,肠仍未通而胃已寒。或屡用香陈槟朴,致火未除而气已大耗,未有痢疾起始而先虚寒者也。此丙火小肠闭塞而肾燥,肉苁蓉为对症之的药。他如恶心厌食者曰噤口痢,是湿热之气上塞于胃口也。若未下者脉有力,仍须大黄,下通上自宽也。若下过脉弱者,养胃汤茉莉、扁豆花、连肉、菖蒲根、枳壳、粳米、炒黄米、绿豆皮、人参,用老苏梗乘热泡药,再隔煮三四沸,即服。渴者加连一分,银花露温服数杯亦妙。服此不愈者,胃气大虚,用升麻一钱、炒莲肉五钱、人参三钱、煎服,此治噤口症也。又如经年累月时作时止者曰休息痢,因兜涩太早,积未尽除之故,宜再投荡积之药,后调脾胃。如虚者,以调养之中微加消导药。仲景云:“下痢已瘥,至其年月日后发者,以积未尽也。当下之余,用补中益气加肉果煎送驻车丸,多效。至如孕妇痢疾里急后重最为棘手,只用苏梗、杏仁、枳壳,不宜槟榔,黄芩可以重用,中气不和少加木香,重用砂仁,金银花露宜多服,不可缺也,若夫纯血如尘腐色,如屋漏水,大孔如竹筒,唇如朱红,身热脉大有力,四肢肿冷及呃逆者,皆不治。”问:中风急症也,先当分辨闭脱二症,若何见症?脱者何因?闭者何因?其次有中外风见症、有中内风见症、有风入肠胃见症、有风入经络见症、有类中风见症、有痰厥见症、有中暑见症、有客忤见症、又有无病忽然风发见症,以上十症各宜分别定方。此症风外惟痰,痰有从火化者,有从湿化者,皆宜明辨。又此症初病时往往不能言,切脉又为要务,当分别详细书之。

  中风当先辨闭脱二证。脱者见症:口开、目合、自汗、遗尿、喘急,此由真阴本衰,不能外固其阳,加以忧思劳心,郁火既久,一值酒色过伤,或触大怒,于是坎中之阳与雷电肝胆之火一齐冲击而上,卒然颠仆,脾绝而口开,肾绝而遗尿,肝绝而目合,心绝则自汗,肺绝则喘促。急治之法用奠坤汤。此脱症也,犹地震山崩也,故不治者多,亦有一脏未绝,停七日而死者(已上脱症)外。此皆闭症也。闭者手握、口噤、目张、晕眩、昏迷,此名中风。有外内之别。中外风者,有六经见证,脉浮、恶寒、发热、拘急、不仁,用录验续命汤,即大青龙加芎归人参也;河间小续命,即益以熟、附、黄芩、防己、防风;其夹食者腹满便闭,用三化汤,即小承气加羌活。此纯实症也,江以南极少间有之(以上外风)。中内风者,肝胆火郁,冲击于上,火盛风生,狂风勃发,其性刚急,气血大乱,风火由下直上,将胃中津液顷刻皆化为痰涎,壅塞上焦,痰因凝聚而心气混浊。难言者,舌本干燥也;昏愦者,气血内乱也;手足劲直或摇动者,风能烁真阴也;口眼歪斜者,风入经络也;麻痹不仁者,血痹不流也;半身偏枯者,经络无血也。此皆风从火出,所谓内风也,位在震巽,左关寸之脉必弦急洪滑或数疾;如木反侮金,右寸亦弦数滑大。《史记》仓公传曰:“迥风其脉滑,滑者内风发也。”巽风大旺,自当以助金平木为要义,以养血滋木为正治,治宜缓风汤。若饮食未消而风逼则痰食交结而胸满作痛,先用盐汤探吐之。口不开者,胜金丹或侧柏叶汤(以上内风)。若内风入肠胃者,《金匮》有风引汤及侯氏黑散,取诸石属金、金能平本之义。其冷食十日俾药积腹中填塞空窍,治法高出千古(以上风入肠胃)。若内风入经络,及风息血不归经,筋被风燥,手足不遂,半身偏枯,宜养血以润之,宜润枯汤及煮酒方(风入经络)。若肥人素多痰湿,脉缓或沉涩,肢节重痛,手足筋软,是痰湿积于络中也,宜桑枝汤(痰入络中)。又有类中风者不可不辨。其人素多湿痰,忽然气逆痰塞,牙关紧急是名痰厥中风者,左脉浮弦。此症右脉沉涩左脉和平,亦有脉伏者,以胆星、木香为末灌之,后用顺气汤。若醉饱恼怒之后忽然昏迷,右脉紧盛,急用陈皮姜盐汤,调以消食健脾之品(以上痰食)。又有暑天闷倒,昏不知人,冷汗出,手足冷或吐泻、喘满,是谓中暑,急用皂角末烧存性同甘草新汲水调下。轻者香薷饮冷服,大渴大热者茅术白虎汤(以上中暑)。又有飞尸鬼击、卒厥客忤或吊死问丧,忽然面青、错语、牙闭、口噤、昏愦,是名中恶,急以苏合香丸灌之(以上客忤)。若夫似轻而实重,毫无病苦,忽然一手一足重不能举,心神如醉,少顷复常,其脉沉迟,非风也,是脾肾阳虚胃中有痰有时不运,为后来脱症之根,急急用六君培养(以上阳虚)。此外内风一种内有痰从火化,心中烦闷言语謇涩者,经所谓风淫于内,治以甘凉。是症多阴虚瘦削之人,肝火郁热而生痰招风,宜先服竹沥汤。脾胃热者,用地黄煎。若邪中经络与痰气相抟,神暴昏、脉暴绝者,惟香药能达经隧通神明。然亦有寒热之别。其脉沉缓或迟或伏,须用回天再造丸,或地黄饮子。有脉数大有力或浮或滑,须用苏合香丸及至宝丹。同一开法有寒热各分,虚者以四君汤送(以上痰有火湿)。他如经络中有死血、湿痰留滞者,宜活络丹。此症名论最多,略举数家。喻嘉言曰:“河间指火为本,东垣指气为本,丹溪指痰为本,曷不曰:阳虚邪害孔窍为本,而风从外入者,必扶身中素有之邪或火或气或痰而为标耶,故挟虚者补虚则风去,挟火者清热则风去,挟气者开郁则风去,挟痰者 痰则风去。”按:此条笔最该括,然犹不敢别乎外风而言也。薛立斋曰:“阳主气,以天地之疾风名之,不必外感而名风也。左半肝肾之居。肝藏血,主筋,肾藏精主骨。精血枯槁不能滋养,故筋骨废。”缪仲淳曰:“南方质多柔脆,多热,多痰,真阴既亏,内热弥甚,煎熬津液凝结为痰,壅塞气道不得通利。热甚生风,亦致卒仆。”按:此二条皆言内风也。张景岳曰:“人之根本真阴也。阴虚有二,阴中之水虚,病在精血;阴中之火虚,病在神气。阳衰则气去,神志昏乱,非火虚乎!阴亏则形坏,支体废驰,非水虚乎!以神离形坏之证。不求其源而治风乎,宜培养真阴以救根本。惟有实症者,但察其因痰因气,而暂开之。”按:此条分明补阴为主。张石顽曰:“中风之脉皆真气内亏,即南方属痰,总由肾气衰微不能主持,是以脉不能沉,随虚风鼓激而见浮缓之象。”昔人云:中风脉见沉伏,亦有脉随气奔指下洪盛者。当知中风者多体肥痰盛,外有余中不足,加以房劳。国中气闭脉必沉伏,少顷气还脉见洪盛,皆风火痰湿用事也。大都中风之脉浮小缓弱者生,坚大急疾者危。盖浮缓为中风之本脉,兼紧则多表邪,兼大则多气虚,兼迟则多虚寒,兼数则多虚热,兼滑则多痰湿,皆为可治之脉。惟兼涩者为脉不应病,多为危状。以痰症脉涩为正虚气衰经络闭滞,难于搜剔也,所以中风之脉最忌伏涩,尤忌坚大急疾云。

  问:虚劳一症仲景《金匮》七方多偏重阳虚,丹溪多用寒凉,后人薛立斋、张景岳、李士材等多非丹溪之寒凉而是温补,又未必用仲景之方,今人遵用立斋、景岳等法,又未必效,其故何欤?夫病有寒热虚实,岂容预定,自宋元以来各家出入是非可详晰言之欤?近时名家治此病者能否有细腻沉着胜前人者乎?抑或另出心裁因症论治可补前人之未备乎?医贵实效,不必拘守前辈也,其细参之。

  虚劳一症古今治法各殊,仲景七法卓然典型,其失精家少腹急、阴头寒、目眩,用桂枝龙牡汤。张石顽曰:“人身气血全赖后天水谷滋生,水谷入胃,清者为营,浊者为卫,营气不营上热血溢,卫气不卫下寒精亡。营卫和三焦各司其职,而火自归根,热者不然,寒者不寒,水谷之精微输化,而精血之源有赖矣。以亡脱既愦恐下焦虚滑不紧,乃加龙牡以固敛之,以龙骨入肝敛魂,牡蛎入肾固精,皆收敛精魂之品入桂枝汤中,则为固蛰封藏之本药也。若失精悸衄腹痛,本方加胶饴为小建中;里急为营卫枯槁,更加黄 为黄 建中,此皆后天不足以调和营卫为主治。后人专用滋阴降火,未至于剧用此,尚可挽回。若先天肾虚者八味肾气:虚烦不眠酸枣仁汤;干血者 虫丸。惟薯蓣丸专治表邪不解、误用凉药伤犯肺胃、自上而下之虚劳。”秦元宫曰:“仲景用建中复脉以扶胃而创建中气,以胃为气血生化之原。其人稍见膈虚内热,神气不旺,以建中未雨绸缪,桂枝和卫,白芍和营,调剂阴阳,而以饴糖、甘草、大枣补胃土,以生姜、生发多服,胃气旺而上升于肺,肺行降下之令而主水,所谓地气上为云也,天气下为雨,山泽通气之道也。故一则曰脉大为劳;又曰浮则无血,大则无气;又曰脉极虚芤迟,从未闻数脉也,亦未闻兼咳嗽也,失此不治而阴火上升,脉之迟者变而为数,火上弄金而咳嗽起,岂可仍用桂枝。”按:此条论仲景所治,非今日脉数咳噘阴火上升之虚劳也。后贤论治,或以谓补气者,当补肺之母脾;补血者当补肝之母肾。又曰土旺而金自生,勿拘拘乎保肺;水盛而大自熄,勿汲汲乎寒凉。东垣谓:“人参补肺,气旺则四脏之气皆旺,精自生而形自盛。”白飞霞谓:“多服人参,回元气于无何有之乡。肺虚喘嗽者,并宜服之。”王好古谓:“肺,热还伤肺。王节斋谓:“虚劳服参 者必死。”按:古书如聚讼,愚以谓无脉证而论治,犹无题而论文。宋元清名家论理极是,施之实事皆属似是而非,惟沈朗仲曰:“阴虚多火之人,即感客邪,蒸热咳嗽,切忌羌防柴葛表散,亦不可用桔杏苏橘清肺止嗽,有积者忌消导,当静以养阴。”亦属调停之见(以上论古)。大抵此症起于斫丧者,肝肾过劳,多亡血失精,强中阴竭而死;起于郁结者,内火烁津,多致血结,干咳,嗜食,发 而死;起于药误者,脾肺受疾居多,多致饮食减少,喘漱泄泻而死。此其大概也,治之之法:阴火刑金而咳,脉数,为内风生,生则气行急疾,一呼一吸或六七至,气急巽风用事,逼血妄行,或吐衄,或血去,而阴益虚,不独肺燥,胆汁亦枯。胆枯木将自焚,且肺既嗽,又能激动火势化液为痰,逮肺枯而痿生,水之源绝,潮热不休,安得不死。仲景曰:“脉数者风发也,以饮食消息止之。”至精至妙。实虚劳生死之关,趁其人胃气尚强以饮食补之,所谓形不足者补之以味。补气血,以肥鸭牛肉之属;补阴如海参、鳗、鳖;补土如童雌黄鸡、鲫鱼、 鱼;清火则燕窝、蛤蜊;补肺猪肺、百合;健脾大枣、莲子。多其火候,恣意食之;不可过饱,恐脾难运化,食后徐步,服滋生丸一丸;俾心闲气静内火不生,久久食入,于阴气长于阳,胃气充足上升于肺,肺能生水,脉数乃退,所忌发风动气生冷之品。此胃尚强时,饮食调补一法也(以上食养)。其或迁延日久,服药差误大耗真气,中虚胃弱,食少不运,前法难施,议者多本壮水制火,知柏苦寒,地黄湿滞,即苓术亦苦燥。夫水从金出为天一之水,方能有济。金之所以能生水者,全赖脾胃之气上升而水可生。脾湿胃益弱,而肺金愈无土生。若用敛降,无论难降即或,火降而气既下陷,酷日无云,雨安从来,过时复升,其火愈甚,皆不明水出高源、水泽通气之义也。盖脉数不除,风行不息,必无愈机。诊虚劳脉者,尽一昼夜间必有一刻其数少减,此正阴阳自为胜复之时,乘此投药迎机而导,否则寅初气注肺时服回风汤入米露一杯。数服后,兼服丙辛汤。及三合水汤脉少减者,即是生机。盖此风与中风之风异,彼则阴霾昼晦发屋拔木狂暴之风,此则夏日亢阳东南熏熟之风。逆其势自西而东,则西方凉风至,而雨可望矣。故阳不上升者用柴胡左升以趋右,今当升右之阳以趋左,此又一法也(以上回风)。若夫虚火上升,面赤心烦,咳嗽口干,其脉寸盛尺弱,来盛去衰者,病又加进,先用导火汤引火下入小肠,静坐数刻,火从下降,降至丹田,乘火在下时服赤帜汤填实中焦,不使火得再上,是韩信拔赵帜立汉帜法也,此又一法也(以上赤帜法)。若血初见时,慎不可用酸敛止涩及生地之泥滞,恐血凝而瘀,须用黑金散降火去瘀最妙。若劳力内伤呕血者,活蟹一大只捣烂,温陈酒调服,此皆阴火上升而生内风之虚劳也(以上血症)。如痰中带血如丝缕者,是因咳伤肺也;用清肺汤血从咯出者,从肝肾来,火犹未入于肺,急服镇火汤统治诸血;发热者,有三阴阳虚劳,常服者有升阴养血汤、止嗽汤。常服金生丸,可引肺气下入于肾(以上总治)。此外有发热昼夜不休,肌肤涩绝无汗者,必有外邪未清,或误为补药所痼,用内托汤热服发汗(以上夹邪)。

  又有骨蒸劳病,肌肤不甚热,按之骨间甚热,其人善食而瘦,皮肤枯涩,无汗,大便结实,其脉沉紧数有力,与诸虚劳不同,皆起于风寒外邪,日久蕴蓄而成,当用苦寒大补阴之类,大忌燥热之品。盖其热在骨髓,亦不宜用升散之使其热炎灼于外。又诸虚皆系胆汁枯,则肝木之火无水制,而风火大发。骨蒸一症,胆汁尤枯,用退蒸汤(以上骨蒸)。又如每日先寒后热如疟,汗出而热始退者,桂枝柴胡各半汤加胆汁二匙。此外有因血瘀而发者,妇人尤多,古人虫丸之外有麦煎散,今方黑金丸。若夫传尸瘵症,其症心中烦热欲露体,覆之即闷,惊悸、怔忡、面无颜色、忘前失后,乃心蒸之状,用传尸劳方。若骨蒸五心烦热者,清骨散。

  问:烂喉丹痧见于仲景书否,此症宋元名家议论绝少,能言其发病之故乎?或曰由乎司天,然燥令湿令俱能发病,主气客气不一,其说能详说其所以然乎?顺症何如,逆症何如,初起之治法当何如,中后之治法当何如,当清之见证当何若,当下之见症何若,能详言欤?此症近来颇多。

  家大人已立论在前,尤当扩充其意而详说之。

  《金匮》云:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛吐脓血,五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤主之。”此条经文与今之烂喉丹痧绝似,而治法则不可从,无论蜀椒、雄黄温燥不可服。亦思此症发于春夏,地气本升,不当再用升麻,因于温热,血中伏火不必更用当归,人所共知也。古书绝少今时盛行者,宋元名家多北人,而此病盛于江南也,从来论司天者其说不一,吾以为客气不足凭,当实求之主气。与营运之令气客气如先天之八卦,有定位而无用。主气令气则参互错综,随时而见。如今年春令地气本温而多西北风,阴雨数旬,此太阴湿土令气加临少阳相火。主气病必见湿遏郁伏,烂喉丹痧所由发也。发之何如?因疫之气从口鼻而入于肺胃也。何以烂喉?湿热郁蒸也。如何为痧?与疹为类,是血络中病,与之出于胃者不同,当主芳香透络,辛凉解肌,甘寒清血,其后逆传心胞,仍不外乎叶老温热之旨。然一症宜分三种,风邪化热者治宜清透,湿邪化热者治宜清渗,痰火凝结者治宜清降。顺症初起,脉紧弦数,恶寒,头胀,肤红,肌热,喉中碎腐而痛,疹现隐隐。三四日后温邪化火,热盛痧透。五六日后,热甚,神昏,喉烂。此火盛逆传,内逼心胞见症也。七日后,热退,偏体焦紫,痧如麸壳脱皮而愈,此顺症也。若逆症,一二日脉见细劲,身虽红痧不外透,神识已昏,语言错乱,气逆喘急,此由邪毒内闭肺胃,内闭则外厥而脱矣。治之之法:顺症一二日宜疏表,牛蒡解肌汤或银翘散,加消食之品,吹以珠黄散。三四日化火,前方加犀角、羚角、花粉、石斛。五六日,见内逼心胞,症在营分,犀角地黄汤。有汗神清者,邪在气分,玉女煎加胆星、石菖、西黄药珠,甚则紫雪。中后之治法大都如此。其或便结燥实、舌干而黄黑者,凉膈散,即下法也。协热便泄、舌苔白腻者,葛根芩连。至于逆症,火毒内闭于肺胃,用鲜地四两捣汁,加金汁、梨汁、蔗浆更葛根、芩、连。至于逆症,火毒内闭于肺胃,用鲜地四两捣汁,加金汁、梨汁、蔗浆,更用鲜芦根煎汤,磨犀角汁,冲和紫雪丹,或珠黄散,要不外乎清开泄热为主。若夫不治之症,鼻塞流涕者,肺已伤,不治;合眼朦胧者,肝欲坏,不治;色白如粉皮者,气色败,尤属不治。盖元气虚者,不能托毒外出,毒且深伏,虽有清补化邪一法,究属难图,尚不如阴虚者可重用养阴泄热也。治详于温热症下焦篇中。家大人老年议论甚恶夫清之太早者,以感风感湿未曾化火而先清,必有结毒发颐之变。善乎!祖鸿范之言曰:“初起发热憎寒者,以透散为主,火郁发之也。恶寒已止,内蕴之邪火方张,以凉解为宜,若仍执辛散,火得风而益炽,肿热必增,当于先后次第之间随机权变,各中其款要,斯为尽善。”问:妇人之病胎产为要,妊子之脉能分辨欤?男女之分可预测欤?试胎之法果孰胜欤?恶阻之因治之之法能详言欤?胎漏小产其因其治能详说欤?妊妇有头痛、心痛、胃脘痛、少腹痛、股痛、环跳痛、目赤、咽痛、甚至于跌仆损伤,能各举其证因治法大略欤?胎死腹中验法下法,亦附详焉。

  经曰:“手少阴脉动甚为妊子,阴搏阳别为妊子,身病无邪脉为妊子,尺脉不绝为妊子。”夫尺者是少阴肾脉也。肾脉滑利亦见带症,惟与手少阴心动脉相应乃为妊子,无疑是即所谓阴搏阳别也。且血留气聚胞宫内实,能无尺阴滑数乎?其与虚劳数脉分别处:胎脉数中有胃气,劳脉则兼弦涩无胃气也。然亦有中年羸妇细小而不数者,其微弱中必有隐隐滑动之象可凭也。辨男女之脉最难执,左大为男、右大为女之说,不有脏气偏胜者乎?闻之先业师曰:妇人背阴而面阳,其左男子之右也,右则男子之左也。所以丹溪谓是诊脉者左右手。此不可凭者也,惟两寸浮滑为阳脉,主男胎;两尺沉滑为阴脉,主女胎。庶几近之然。

  易不辨之男胎三月动而脐凸硬腹如釜、女胎五月动脐软腹如箕之为直捷也。瘀阻与胎混,不得已而用试法:陈酒调佛手散(归七分芎一钱),待两时许,脐腹微动为胎,不动者为经滞。法颇稳当,恶阻者恶心,阻其饮食也。其故有二:一由胃虚,宿有痰饮而兼气滞;一由冲任上壅,气不下行,盖经血既闭,水渍于脏,脏气不宣通,故心烦愦闷、气逆而呕吐。及三月后胎渐大,子能食血,自无上逆之患。然而间有不恶阻者,何也?中宫气健,胃无宿痰,清浊自能升降,不令秽气上壅,自无恶阻矣。治法:虚者加味参橘饮(温胆加参、木、归、藿、砂),实者小和中饮(陈、朴、苓、查、扁、草),吐酸不止者二香(藿草、香附)为末(服二钱)。大约胃寒者加丁香、豆蔻、砂仁,脾虚有火加黄芩、山栀、竹茹。要不外丹溪两言:“肥人多痰,瘦人多火。”其法则二陈加减,须知此病不必疑半夏、茯苓二味为碍胎。胎漏小产由于气血虚弱者多,气虚则提摄不固、血弱则灌溉不周。而系胞者肾,腰为肾腑,腰痛则堕,不可不防。外此,则血太热而妄行。大凡暴下水者,胎必堕。若徐下者,可用补气安神治之。此症之脉宜弦牢滑利,忌沉细而微。其治视禀质所偏,阴虚内热者而用艾、附、白术、砂仁,温剂则阴愈消,如草木之无雨露,枯萎立见矣。阳虚内寒者,而用芩、芍,凉血则脾胃虚寒,气血亦弱,如果实秋冬少结矣。三月前宜养脾胃,四月后宜壮腰肾,此大法也。以泰山磐石山散为主方(八珍去苓,加参、断、芩、 )。血热者加黄柏、阿胶,气寒者加艾叶、炮姜。然而胎漏一症,辨之宜慎。有妊妇血盛月信常来而不堕者,治之反堕;亦有孕妇脉见滑数、月事略少,至三四月止者。今人以为七月生,其实足月也。又有壮盛之妇前三月按月去血点滴者,苟无腰酸胎动,不须服药。此又当合形体论也。再世人一月堕胎者最多,其人好洁,日必举足洗下体而滑也。胎前诸痛、气虚血虚、血热三种宜常目在之。而外感内伤,仍各宜分剖。如头痛血虚多火者,四物加减;感风者,加味芎归(芩、木、茶);心腹痛或素有痰饮更触外感者,正气散;按之痛者积滞,保元;不痛者脾胃伤,六君;满痛及心,芩、术、芍三味;不时腹痛者血虚,熟地、当归二味煎汤服之;重坠者气虚也,补中益气;胁痛者不宜破气,童便和酒服之;少腹冷痛,小建中加炮姜;腰痛,环跳痛者,宜补;目赤、口舌咽痛者,凉膈亦可服;若跌仆伤者,胶、艾、芎、归加地。此其大略也。至如面青舌红母死子活,面红舌青母活子死,为验死胎之诀,一定无疑。下之之法:丹溪用佛手散重剂(归一两芎七钱),要不若平胃加芒硝为稳。

  问:胎前症,最多子悬症,多心腹胀满,以紫苏饮为主方,其故何欤?抑另有法欤?又有子嗽、喘咳、子肿、子气、子满、子烦、五心烦热、烦躁口干、子淋、子痫、胎压膀胱遗尿等症,更有吐血、衄血、咳血、便血诸症,其因其治可详言欤?夫妇科诸书似少专门,名家所作每见头绪烦多杂乱无章,如能条分缕晰,俾学人知各门用方之所以然,岂不善欤?子悬者,怀子六七月胸腹满而胎上悬也。中于气郁者多,紫苏饮一方出许学士《本事方》中,自注云:“有妇产数日催生法不验,此必心怀畏惧、气结不行。经谓恐则气下精神怯,怯则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀、气乃不行。爰制此方服之即产,分明紫苏、川芎、陈皮、腹皮疏气舒郁,归、芍补血,参草补气,皆佐使也。自注又云:兼治六七月子悬,数有效,亦疏气开郁之意。有热加芩、栀,胀甚加木香汁、归、术,名和气安胎饮。停滞呕吐加苍、朴,名加参平胃散;郁多者加味逍遥;子嗽者,妊妇外感风寒则咳,咳久亦易坠胎,古方用宁嗽散(苏、桑、杏、皮、知、桔、麦、草),亦有土虚不能生金者,归脾;有阴火上炎者六味,斟酌用之。”以余所用胎前咳四五月不止者,橘饼(一枚) 松子肉(一两) 水糖(三钱)煎服 甚效。喘由外感者,参苏饮。然火动而喘,孕妇最多,治不外二母、芩、冬,他若腰痛短气,脾虚则母令子虚,肾气不归元而上乘于肺也,生脉补肺益气汤,补脾须去升、紫为妥,子肿与子气名异而相类。子气肿下体,子肿肿上体,子满又名胎水,在五六月后,因胎大而腹满遍身浮肿耳。

  三症皆属脾虚,或因泄利耗伤、病渴多饮、湿渍脾胃、水渍于胞胎易损伤,急治为宜。治法不外健脾利水四字,健脾用六君,利水用五皮出入,两方者利气之乌药、香附、紫苏,甚则加炮姜,古人用五皮,以白术易去桑皮。阎纯玺以为点铁成金手,可类推矣。外此,治水气有天仙藤(即青木香藤)散(香、附、紫六分,木香二分,陈皮四分)。气虚加参术,血虚加归。

  《千金》有鲤鱼汤(重一斤者,橘一分,姜七片) 同煮汁入(术、苓、归、芍)同煎,虚加人参,此尤下水最捷法。子烦者,心惊胆怯,烦闷不安,由心肺虚热或积痰于胸,胎动不安,竹叶安胎饮为主方。君以竹叶、条芩、麦冬,臣以枣仁、远志,佐以四君去苓、四物去芍。渴加竹茹,痰积者以竹叶换竹沥、茯苓,躁甚热壅口干者加犀角、知母,气虚倍人参。又有因药多致烦不得眠者用知母二两,枣肉丸弹子大,每日参汤化一丸。又有口干不卧川连一味、米饮调一钱。子淋者,小便淋漓涩少,因气血养胎,不及敷荣渗道,且胞系于肾,肾中虚热移于膀胱,安荣汤主之,君以灯心、通草、苓皮、参术补气,归补血,麦冬清肺,去原方之滑石,恶其重镇而滑也,以石斛、山栀代之。如在脉微弱气陷者,大剂参 。类此者有转胞症,因小便不通,脐下急痛,此由饱食忍尿或忍尿入房,水气上逆,气逼于胞,屈戾不得舒张所致,非小肠膀胱病,当治其气,所谓胎压膀胱也。补中益气为主方,去湿者加油炒半夏六分,血虚加芎、地,急用盐汤吐提。又不若稳婆以香油涂手从产户托起其胎,俾溺之涨解为稳使。此症因虚。子淋之因火者不同,他如遗尿不知胎满之故,用白薇、白芍,酒调末服三钱。虚者同地丹服。子痫、口噤、项强、肢挛、语謇、痰壅、人事不省、忽然卒倒,与 同,不可作风治。多因血虚血燥,阴火上炎,鼓动其痰,主以羚羊角散(钩、枣、独),气虚加(参、 、术),血虚加(归、芍、芩),有用南星(一斤,炭火炕,酒制合)、琥珀(一两)、朱砂(五钱)猪心血为丸,服五十丸,参汤下。此方通治痫症,胎前亦宜。妊家诸血症自当作火论,然“胎前宜清”一语不可拘泥,当分晰其火所由来。第一辨虚实,实火宜清,其中又当分内外。从外感者,风热内郁所化(凉膈加归、地、茅、花),从内发者,肝经怒火(加味逍遥),膏粱积热,加味清胃(川、连、翘、丹、地、归);郁结伤脾之火(加味归脾),虚火。宜补,当分阴阳,有气不摄血者(补中益气),有阴虚火旺者(地、归、二冬、知母、陈、犀、草、芩、栀、术、苑),有肾经虚火(六味加芩、地),此口鼻血也。二便之血多湿热,便血(槐榆防归乌梅),尿血导赤加(山栀、发灰、阿胶、麦、味)。

  问:肺病咳嗽为多,咳字嗽字何解,能分讲欤?咳嗽症不外外感内伤两种,能分别欤?外感不外风寒暑湿燥火六气,六气分见于四时,四时皆可以受六淫之邪,能各举其见证治法欤?内伤不外阳虚阴虚,阳虚者多痰,阴虚者多见血,能各言其见证治法欤?劳风一症,外感内伤并见,能举其治法欤?先业师论治病莫妙于剖析分明,愈细愈精,曷不剖分而详说之。

  咳者何?谐声也,其音开口而出,仿佛亥字之音,故有声无痰曰咳。嗽则如盥嗽然,有物在喉,漾漾而出,故从口从敕。后人遂以有痰者谓嗽。然则咳嗽之病何从生?曰病有万变,要不外内伤外感两端。试言外感。外感者,风寒暑湿燥火尽之。而六者论其常,各主一时为病。论其变,则四时皆可以受六淫之邪。今且即风寒论感风咳者,鼻塞声重、恶风涕清,此证也,左脉浮弦,此脉也。而风之中又有辨,春则伤温风,肝木用事则伤肝。而有又中气中血之别,伤气者为卫(参苏饮、桑菊饮),伤血者为营(芎苏饮)。夏则为热风伤心胞(鸡苏散),或伤冷风者(香茹饮);秋为凉风犯肺(败毒散),兼痰者(金沸草散);冬为寒风伤肾(麻黄汤加减),兼饮者(桂枝浓朴杏仁汤),倘冬时天热而感寒风(葳蕤汤、阳旦汤)。惟秋冬有暑湿,如春夏无燥气。他如先伤风而后伤热为热之寒(葳蕤),肺热感寒为寒之热(金沸草散),嗽而痰出稠粘者脾湿胜(二陈),连嗽无痰者肺燥胜(清燥救肺),此皆外感咳嗽也。内伤则痰饮。阴虚两种:痰饮者多阳虚,浅者六安煎,有火者温胆;虚者金水六君煎,阳虚而不可攻者(玉竹饮子),有痰火者盐降法,喘甚者(降气合贞元)。他若阴虚者阴火上升也,胃气不清者(麦门冬汤),五更咳甚曾见血者(四阴煎),痰多而浓无胃气者(六君加减),痰少嗌干胃气未绝者(六味八仙长寿)。凡若此者,所谓隔二隔三之治,土不生金者补脾,木反侮金者平肝,火上刑心者治心,皆隔一之治也。

  
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